賴海平，張廣源

（開平市中心醫(yī)院放射科，廣東 開平 529300）

梗阻性黃疸是臨床常見疾病，是上腹部CT掃描的常見原因。膽總管下端梗阻病因較多，有壺腹周圍癌、胰頭癌、結(jié)石、炎癥等，不同病變臨床預(yù)后相差很遠，CT掃描常需對這些病變做出鑒別診斷。

1 資料與方法

收集整理本院30例膽總管下端梗阻病例，其中男性16例，女性14例，年齡41～66歲。患者均有不同程度的黃疸、上腹脹痛和胃納減退等臨床表現(xiàn)。所有患者均用GE公司Lightspeedg四排螺旋CT掃描機，120 kV，250 mA，512×512，層厚7.5 cm，層距7.5 cm，行自肝頂至十二指腸水平段螺旋CT平掃及增強掃描，病灶局部補層厚3～5 cm薄層掃描。檢查前0.5 h服清水1 000 ml，檢查前再服300 ml。對比劑為碘海醇，濃度為300 mg/ml，對比劑用量100 ml，注射速率3.5 ml/s，采用高壓注射器，經(jīng)靜脈注入對比劑后行雙期掃描(動脈期：25 s、門靜脈期50 s)。

2 結(jié)果

2.1 胰頭癌 8例，平掃表現(xiàn)為胰頭等密度及稍低密度腫塊，增強掃描腫塊強化不明顯(圖1A、圖1B)，呈相對低密度塊影，動脈期特別明顯，3例周邊見環(huán)狀強化。肝內(nèi)膽管均呈軟藤狀擴張。膽總管均為中、重度擴張，于胰頭區(qū)呈突然變細中斷，管內(nèi)未見腫塊充盈。其中4例腸系膜上靜脈受侵犯變細變形，2例腸系膜上動靜脈受侵犯變形與腫塊分界不清。胰管均有不同程度擴張。

2.2 壺腹癌 5例，4例表現(xiàn)為膽總管、胰腺管擴張，呈“雙管征”。5例均表現(xiàn)為膽總管擴張，下端擴張壺腹部呈突入十二指腸腔，呈“雙環(huán)征”或“半月征”，所有病例肝內(nèi)膽管均呈軟藤狀擴張。增強掃描5例腫塊動脈期強化明顯，高于周圍正常十二指腸，靜脈期呈等密度。其中1例胰管未見擴張，增強掃描見胰管、膽總管分開進入十二指腸(圖1C、圖1D)。

2.3 十二指腸腺癌 2例，均為較早期，十二指腸未見梗阻，十二指腸乳頭區(qū)見結(jié)節(jié)狀不規(guī)則增厚，增強掃描，腫塊動脈期強化明顯，部分結(jié)節(jié)呈環(huán)形強化，靜脈期呈等密度(圖1E、1圖F)，膽總管及胰腺管輕度-中度擴張，均診斷為壺腹周圍癌。

2.4 膽總管下端癌 4例，表現(xiàn)為膽總管明顯擴張并突然偏心中斷，3例見膽管壁局部增厚，1例表現(xiàn)為明顯擴張膽管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀軟組織充盈(圖1G)，增強掃描強化不明顯，腫塊顯示較平掃更清楚，肝內(nèi)膽管均為軟藤狀擴張。

圖1 CT掃描

2.5 華支睪吸蟲致膽道下段梗阻并慢性化膿性膽囊炎 1例，表現(xiàn)為膽總管輕度擴張，內(nèi)未見異常密度影，肝內(nèi)膽管擴張不典型，增強掃描亦未見膽管明顯異常強化，膽囊不大，壁增厚模糊，CT考慮膽總管下端炎性狹窄或陰性結(jié)石梗阻，B超提示膽管下端結(jié)石可能。膽總管下端結(jié)石梗阻10例，表現(xiàn)為膽管內(nèi)環(huán)形或圓形致密影，“靶征”或“新月征”，梗阻以上膽總管多為中度擴張，2例重度擴張，增強掃描結(jié)石無強化，膽管壁無明顯增厚，未見異常軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管呈殘根樣擴張，CT、B超檢查均診斷膽管下段結(jié)石。

3 討論

隨科技發(fā)展，CT與MRI機器越來越先進，兩者診斷符合率無明顯差異[1]，多數(shù)病例只做了CT普通增強掃描。多排螺旋CT其察及判定主要指標有：膽總管梗阻擴張程度及擴張變化、有無腫塊及強化程度，以及梗阻部位距離肝門的長度等[2]，與傳統(tǒng)常規(guī)橫斷面圖像判斷指標相仿。

膽管下端梗阻病變鑒別需做雙期增強掃描。不同性質(zhì)病變在增強掃描中有一定的特征表現(xiàn)：胰頭癌在動脈期掃描呈強化不明顯的低密度腫塊；壺腹癌增強掃描動脈期腫塊強化高于周圍正常十二指腸，門靜脈期與周邊正常十二指腸強化差別減少；而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤強化動脈期及靜脈期均與胰腺相仿[3]。本組病例未收集到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；良性梗阻多無異常強化表現(xiàn)。

膽管下端梗阻病變的鑒別診斷需要能夠清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)的圖像。高排數(shù)螺旋CT多平面重建及高場強MRI胰膽管造影比普通螺旋CT優(yōu)勝許多，能清楚顯示膽管、胰管、腫瘤之間的解剖關(guān)系，對鑒別診斷有重要作用。但更多只是做了常規(guī)薄層掃描，薄層掃描也能很好顯示“雙管征”、“雙環(huán)征”、“半月征”等征象，及早期腫瘤強化特點和周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，可減少容積效應(yīng)帶來的假強化，減少誤診。

膽管下端梗阻間接征象對鑒別診斷有重要的作用。本組病例惡性梗阻時肝內(nèi)膽管擴張均為軟藤樣擴張，良性梗阻病例均為不典型及殘根樣擴張。惡性梗阻膽總管多中度或重度擴張，壺腹癌多例見到“雙環(huán)征”或“半月征”，與文獻描述相符[4]。

掃描準備可以明顯影響圖像的質(zhì)量。本組病例未做低張掃描，對壺腹癌的“雙環(huán)征”及十二指腸早期腺癌病灶形態(tài)顯示不佳，與其他文獻提供的圖像比相去甚遠，陰性對比劑及良好的低張效果確實可讓圖像質(zhì)量更佳[4]。結(jié)合B超等其他檢查能提高診斷的符合率[5]，本組病例B超均能準確確診膽管結(jié)石及梗阻部位。

總的來講常規(guī)螺旋CT掃描對膽總管下端梗阻性疾病的鑒別診斷需做雙期增強掃描及薄層掃描，并做好掃描前準備。綜合增強掃描表現(xiàn)的特點及病灶與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，結(jié)合B超等其他檢查，常規(guī)增強斷層圖像也能較好顯示膽管下端梗阻病變影像特點，并能提供較為準確的鑒別診斷，為臨床手術(shù)及預(yù)后提供較可靠的依據(jù)。

[1]趙向前,張文智.不同影像學(xué)檢查方法對壺腹癌的診斷價值對比分析[J].全科醫(yī)生技能發(fā)展,2011,14(2)：690-692.

[2]付筱童,張祥林.128層螺旋CT對膽管下端梗阻性黃疸的診斷分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(3):380-382。

[3]王麗萍,謝光輝,殷信道,等.多層螺旋CT掃描對壺腹周圍癌診斷價值探討[J].醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,19(7):870-872.

[4]龔洪翰,何來昌,姜 建,等.CT低張掃描在膽總管壺腹部梗阻診斷中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(5):510-512.

[5]楊 璇,張雪林,宛四海,等.膽總管下段梗阻性病變B超與CT診斷價值比較[J].人民軍醫(yī),2006,49(8):450-452.