錢 杰 鐘培松 陳時(shí)千 顧麗萍

（上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201800）

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和新興產(chǎn)業(yè)大量涌現(xiàn)，人口流動(dòng)日趨頻繁，致使傳染病的傳播速度加快，傳播途徑也日趨復(fù)雜。暴發(fā)和流行苗頭時(shí)有出現(xiàn)，給傳染病的防制工作帶來了巨大挑戰(zhàn)[1]。傳染病預(yù)測(cè)預(yù)警是根據(jù)收集到的傳染病疫情報(bào)告和疫情監(jiān)測(cè)資料。對(duì)疫情發(fā)生的區(qū)域、規(guī)模等進(jìn)行綜合評(píng)估和預(yù)測(cè)，然后在一定范圍內(nèi)，采取適當(dāng)?shù)姆绞筋A(yù)先發(fā)布事件威脅的警告[2]，進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)和流行的苗頭，以便盡早采取防控措施，降低發(fā)病率和死亡率。我國較早就建立了疫情報(bào)告系統(tǒng)，但一直缺乏有效的分析手段和方法，對(duì)歷史資料的開發(fā)和利用未能有效開展，難以早期發(fā)現(xiàn)傳染病爆發(fā)和流行苗子，使得防控工作在某種程度上處于被動(dòng)應(yīng)付的局面[3]。2004年，中國疾病預(yù)防控制中心建立了我國傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)，但由于該系統(tǒng)預(yù)警覆蓋面過大，存在著不能對(duì)局部地區(qū)出現(xiàn)的疫情做出靈敏預(yù)警等方面的困難。因此，非常有必要開展以區(qū)、縣為單位的預(yù)警技術(shù)研究.本文依據(jù)嘉定區(qū)腹瀉癥狀監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，確定合適預(yù)警閾值，進(jìn)而提高預(yù)警能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2006至2009年5-11月腹瀉病例每日監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。以“周”為單位整理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

1.2 確定流行標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)典“流行”定義指某種疾病的發(fā)病水平超過歷年一般水平。本研究依據(jù)楊維中等的研究結(jié)果，以＞“χ—+2s”為判斷標(biāo)準(zhǔn)，即“超過一般水平”。

1.3 按控制圖法原理建立預(yù)警模型：

以觀察周既往4年該周及前后各一周的腹瀉病例數(shù)為基線數(shù)據(jù)，計(jì)算出指定的百分位數(shù)（P50，P60，P65，P70，P75，P80，P85，P90，P95），作為候選的預(yù)警界值，建立預(yù)警模型（圖1）。

圖1 預(yù)警模型建立原理

表2 嘉定區(qū)腹瀉癥狀監(jiān)測(cè)候選預(yù)警界值靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

1.4 ROC曲線法優(yōu)選合適的預(yù)警界值

以嘉定區(qū)2006至2009年5-11月腹瀉病例周發(fā)病數(shù)作為基線數(shù)據(jù)，代入模型，用各候選的預(yù)警界值對(duì)2010年分周預(yù)警，同時(shí)用流行參照標(biāo)準(zhǔn)判斷是否流行，進(jìn)而計(jì)算各候選的預(yù)警界值的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值等，并繪制ROC曲線，比較預(yù)警功效，優(yōu)選出最佳預(yù)警界值。計(jì)算公式見表1。

表1 流行與非流行判定結(jié)果

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用EXCEL和SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括模型建立，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值計(jì)算及ROC曲線繪制等。

2 結(jié) 果

2.1 各預(yù)警界值靈敏度均為100%，在第95百分位數(shù)時(shí)，特異度92%，陽性預(yù)測(cè)值66.67%，異常信號(hào)共6起；在第90百分位數(shù)時(shí)，特異度88%，陽性預(yù)測(cè)值57.14%，異常信號(hào)共7起；在第85百分位數(shù)時(shí)，特異度68%，陽性預(yù)測(cè)值33.33%，異常信號(hào)共12起。綜合平衡靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)功效和預(yù)測(cè)疾病的特點(diǎn)后，優(yōu)選出合適預(yù)警界值：將P90作為嘉定區(qū)腹瀉病例癥狀監(jiān)測(cè)的預(yù)警界值，見圖2、表2。

圖2 腹瀉癥狀監(jiān)測(cè)早期預(yù)警ROC曲線

2.2 接警后處置模式探索

異常信號(hào)或報(bào)警的發(fā)生，只是提示某種疾病可能會(huì)在該地暴發(fā)或流行。實(shí)際情況需要我們進(jìn)一步的分析數(shù)據(jù)和核實(shí)疫情。預(yù)警信號(hào)調(diào)查中最重要的一步是確診，這是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過程，特別是對(duì)非特異性的癥狀監(jiān)測(cè)來說。本研究通過以P90為預(yù)警界值，對(duì)2010年7個(gè)異常信號(hào)進(jìn)行處置。分別采取了通過區(qū)內(nèi)信息平臺(tái)將信息通知區(qū)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療單位；加強(qiáng)腸道傳染病疫情搜索；在世博保障形式下召開全區(qū)防病工作會(huì)議，對(duì)重點(diǎn)腸道傳染病防治進(jìn)行培訓(xùn)；組織對(duì)相關(guān)單位腸道門診及腸道傳染病方控物資儲(chǔ)備督察；在高峰期開展針對(duì)性防控桌面推演等措施。經(jīng)過初步探索，單一一周預(yù)警信號(hào)的提示作用大大弱于連續(xù)2周預(yù)警信號(hào)的提示，在遇到連續(xù)兩周預(yù)警信號(hào)后加強(qiáng)處置措施可以有效應(yīng)對(duì)疫情上升趨勢(shì)（圖3）。

圖3 以P90為預(yù)警界值接警后處置模式探索

3 討 論

監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)的建立首先依賴于歷史數(shù)據(jù)的收集和利用即基線的建立，應(yīng)該選擇多長時(shí)間的歷史數(shù)據(jù)是一個(gè)不得不考慮的問題。研究表明較長期的歷史數(shù)據(jù)可能提高預(yù)警準(zhǔn)確性，但傳染病流行趨勢(shì)的變化增加了數(shù)據(jù)的變異從而抵消了長期數(shù)據(jù)帶來的好處。近幾年來傳染疫情趨勢(shì)相對(duì)平穩(wěn)，維持在一個(gè)較低水平（個(gè)別傳染病如肺結(jié)核除外）。在這種情況下，歷史數(shù)據(jù)太長，會(huì)大大降低預(yù)警的敏感性[3]。所以，本研究用4年基線數(shù)據(jù)建模。由于數(shù)據(jù)相對(duì)偏少，模型穩(wěn)定和指標(biāo)計(jì)算有可能受到影響。為解決這種矛盾，美國疾病預(yù)防控制中心將預(yù)警時(shí)間向前和向后各移動(dòng)一個(gè)單位，增加了2倍數(shù)據(jù)量，起到了很好的預(yù)警效果。本研究采用了這種方法，將觀察周既往4年該月及其前后一個(gè)周的病例數(shù)都作為基線數(shù)據(jù)，使原來的4個(gè)數(shù)據(jù)增加為12個(gè)數(shù)據(jù)。

以月報(bào)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的預(yù)警和以周報(bào)數(shù)據(jù)預(yù)警比較，在預(yù)警一些短潛伏期的傳染病暴發(fā)可能存在時(shí)間滯后性的缺陷[4]，本研究所用的腹瀉病門診監(jiān)測(cè)周報(bào)資料可有效解決這一問題。另外考慮在今后的運(yùn)用中，還需要持續(xù)收集日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)建立以日?qǐng)?bào)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫，以便于采用日移動(dòng)平均法、日移動(dòng)百分位法、時(shí)間序列分析方法（ARIMA等）開展更加靈敏有效的預(yù)警工作。

在優(yōu)選預(yù)警界值時(shí)，既要考慮預(yù)警的功效，又要考慮實(shí)際應(yīng)用，從本研究中的ROC曲線看，最靠近縱坐標(biāo)軸左上角的是P95，但此點(diǎn)已至所設(shè)定“流行”的水平，預(yù)警作用相對(duì)較弱，因此選擇P90作為合適預(yù)警界值，此位點(diǎn)靈敏度為100%，能夠預(yù)警出所有異常信號(hào)，特異度也在85%以上，與P95位點(diǎn)相比只增加1起的異常信號(hào)處理工作量，實(shí)際預(yù)警功效更大。當(dāng)然，合適預(yù)警界值的選擇還要根據(jù)不同傳染病的特點(diǎn)，綜合考慮危險(xiǎn)性、調(diào)查處置費(fèi)用等因素，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)警界值以尋求各方面的平衡。另外，本研究在接警處理等方面開展了一定程度的探索，取得了相關(guān)單位的好評(píng)及疾病控制的實(shí)際效果。

[1]戴榮華.傳染病預(yù)警體系運(yùn)行模式的探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(2):139.

[2]馬芬,王麗,李輝.傳染病預(yù)警方法研究進(jìn)展[J].衛(wèi)生研究,2008,37(2):249-251.

[3]楊維中,邢維嫻,王漢章,等.七種傳染病控制圖法預(yù)警技術(shù)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2004,25(12):1039-1041.

[4]Najera J,Kouznetasov R,Dilacollette C.Malaria epidemics.Detection and and control.Forecasting and prevention[R].Genva,World health organization,1998.