劉桂花 崔高亮 朱瑞雪

（商丘市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，河南 商丘 476100）

肩-手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）又稱復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，是腦血管病后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約占12.5%～70.0%[1]。SHS的發(fā)生與性別、年齡、左右側(cè)偏癱、卒中性質(zhì)、病因無(wú)關(guān)。SHS常在病后1～3個(gè)月發(fā)生，多發(fā)生在1個(gè)月左右，但也有早至3d，晚至6個(gè)月才出現(xiàn)。嚴(yán)重的可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此應(yīng)給予足夠重視，并及早治療。而我科自2008年1月至2010年12月采用空氣波壓力治療儀（Intermittent pneumatic compression，IPC）對(duì)93例腦卒中后早期肩手綜合征患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2010年12月在我院康復(fù)科選擇腦卒中后肩手綜合征患者93例，所有患者均符合1955年中國(guó)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并均經(jīng)過(guò)頭CT或MRI證實(shí)診斷。按不平衡指數(shù)最小的分配原則隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組患者46例，其中男29例，女17例，平均年齡（62.4 ±9.6）歲；腦梗死26例，腦出血18例，混合性卒中2例，平均病程40d。對(duì)照組患者47例，其中男28例，女19例，平均年齡（61.4 ±10.2）歲；腦梗死23例，腦出血21例，混合性卒中3例，平均病程45d。兩組性別、年齡、病程及病情等基本情況無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)如下：腦中風(fēng)導(dǎo)致偏癱，發(fā)病時(shí)間半年之內(nèi)；出現(xiàn)肩痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常有自發(fā)性疼痛，晚上睡覺時(shí)加重，以及患肢痛覺過(guò)敏；患肢腫脹，遠(yuǎn)端加重，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)熱或青紫，所選患者均為初次發(fā)生的腦卒中，且SHS處于急性期（Ⅰ期）。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：患者在腦卒中前患有肩周炎、頸椎疾病所致肩部疼痛；丘腦病變引起的患側(cè)肢體的疼痛。過(guò)度的被動(dòng)活動(dòng)導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)損傷。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加空氣波壓力治療。15d 為1個(gè)療程。連續(xù)2個(gè)療程。①常規(guī)治療包括：良肢位的擺放：患者坐位時(shí)肘部、腕部和手給予良好的支撐，避免向下拖垂以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)屈曲； 仰臥位時(shí)患肩胛骨及上肢墊枕，使其處于前伸位，掌心向上；側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢伸直有支撐并掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位，各種體位擺放均避免腕屈曲；主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在不引起疼痛的情況下，由PT師進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外旋、外展、屈曲及肘腕手指關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，幅度由小到大，并且鼓勵(lì)患者盡可能作患手的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括在健手輔助下將患肢上舉， 用健手握患手作肘腕及手指關(guān)節(jié)的屈伸、對(duì)指等動(dòng)作。每日治療2 次，每次30min。向心性加壓纏繞：通常用直徑1～2mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞，先纏繞每個(gè)手指，繞至手掌和手背，最后到腕關(guān)節(jié)以上，然后立即抽動(dòng)預(yù)先留下的繩子的游離端釋放纏繞，每日3次。冷水-溫水交替浸泡法：冷水一般為10℃左右，溫水為40℃左右，先以溫水浸泡10min，再用冷水浸泡10min，交替浸泡數(shù)次，每日2次，每次30min。②空氣波壓力治療：采用韓國(guó)DS.DAESUNG MAREF 公司生產(chǎn)的LYMPHA TRON（DL850）梯度壓力治療儀治療，使用12腔上肢套筒，階梯式序貫加壓治療模式，壓力設(shè)定時(shí)由低到高，最大壓力不超過(guò)24 kPa，以患者感舒適和不痛為宜，每腔持續(xù)加壓時(shí)間12s，治療時(shí)間30 min/次， 1次/d。

1.3 評(píng)定方法

兩組患者均在治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)定。肩—手綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，無(wú)痛感，水腫消失，無(wú)手的肌肉萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前。

采用Fug1-Meyer法對(duì)治療前后患者的上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行綜合評(píng)定：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙：上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分＜33分；明顯運(yùn)動(dòng)障礙：上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分33～ 43分；中度運(yùn)動(dòng)障礙：上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分44～54分；輕度運(yùn)動(dòng)障礙：上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分55～64分。臨床療效評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分減少90%，病殘程度為0級(jí)。顯效：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分減少46%～89%，病殘程度為1～3級(jí)。進(jìn)步：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分減少18%～45%。無(wú)變化：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分減少18%以內(nèi)。惡化：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增加18%以上。計(jì)算公式：（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分）×100%。

上肢疼痛評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分（ VAS）：VAS 使用10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”（0） 和“想象中劇烈疼痛”（10） 。被測(cè)者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作標(biāo)記，從“無(wú)痛”端至標(biāo)記處的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

治療前兩組患者上肢VAS、簡(jiǎn)化Fug1-Meyer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者上肢VAS、簡(jiǎn)化Fug1-Meyer評(píng)分差異有顯著性（P＜0.05）。即在本研究中加用空氣波壓力治療組與常規(guī)治療組相比具有較好的療效。見表1。

表1 兩組患者疼痛VAS，簡(jiǎn)化Fug1-Meyer評(píng)分比較

3 討 論

SHS是腦卒中患者在恢復(fù)期的患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩痛，并使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制，常嚴(yán)重妨礙上肢功能的康復(fù)。目前腦卒中后肩手綜合征發(fā)生的確切原因尚不清楚，一般認(rèn)為可能與下列因素有關(guān): ①大腦運(yùn)動(dòng)前區(qū)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)或傳導(dǎo)束受損，使血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致局部淤滯性充血、水腫。②偏癱后“肩－手泵”喪失，導(dǎo)致上肢肌肉的收縮明顯減弱，從而造成上肢血液回流機(jī)制嚴(yán)重受損，引發(fā)水腫傾向，水腫又造成掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步受限，屈曲幅度減小又影響手的泵功能發(fā)揮作用，進(jìn)一步加重手部水腫。這樣就形成一個(gè)惡性循環(huán)，泵機(jī)制受到干擾導(dǎo)致水腫，手水腫又依此引起肩手泵機(jī)制效能的降低。③當(dāng)肌張力低下時(shí)，患側(cè)上肢的重量完全壓在腕部，使掌屈非常嚴(yán)重，影響靜脈回流；當(dāng)肌張力增高時(shí)，肩胛骨后縮下垂及上肢內(nèi)收內(nèi)旋，及腕部的掌屈旋前，均增加腕部壓力，當(dāng)患者坐在輪椅中時(shí)，重心經(jīng)常傾向于患側(cè)，這種作用更明顯。④過(guò)度牽拉手關(guān)節(jié)或受到意外的小損傷可產(chǎn)生一種刺激性反應(yīng)，引起水腫和疼痛；⑤同樣病情的卒中患者并不是一定出現(xiàn)SHS，因而遺傳因素引起了部分學(xué)者的注意。Kemler等[4]研究了52例荷蘭高加索人種SHS患者，結(jié)果顯示HLA-DQ1在正常人中出現(xiàn)的頻率為42%，而在SHS患者中為69%，二者有顯著性差異。

根據(jù)臨床進(jìn)展過(guò)程，SHS分為急性期（Ⅰ期），營(yíng)養(yǎng)障礙期（Ⅱ期），萎縮期（Ⅲ期）三個(gè)階段。其中水腫、疼痛是第Ⅰ期最突出的臨床特點(diǎn)，也是治療可能有效的標(biāo)志[5]，如能在急性期給予及時(shí)的合理治療，不僅可以控制和阻止病程進(jìn)展，也能防止手指出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的功能障礙?？諝鈮毫Σㄖ委焹x采用多腔體充氣囊依次進(jìn)行波浪式充氣、膨脹、放氣，按預(yù)定的程序，模仿人體運(yùn)動(dòng)，氣泵以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行順序充氣加壓和放氣減壓，從而形成對(duì)上肢從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓的過(guò)程，上肢靜脈血液加速向心回流，達(dá)到促進(jìn)靜脈血液回流的物理效果。同時(shí)加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，改善病變部位的血液循環(huán)，使局部代謝產(chǎn)物、滲出物和炎性致痛物質(zhì)得以清除。達(dá)到消除水腫、促進(jìn)愈合、改善周圍血管功能的療效。在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上，加用空氣波治療儀治療，通過(guò)對(duì)肢體反復(fù)進(jìn)行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，加強(qiáng)了患肢的皮膚血流灌注超過(guò)4倍[6]。而且采用空氣壓力波治療，操作方法簡(jiǎn)易方便，可均勻地從小指向腕部、肘部及上臂向心性加壓，通過(guò)規(guī)律、緩慢的壓迫患肢肌肉和血管，促進(jìn)血液、淋巴液的回流，從而消除患肢的腫脹和疼痛。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者著重關(guān)注該病的治療，而且有多種可供選擇的治療措施，但常規(guī)治療措施，如冰水浸泡、纏繞壓迫手指以及應(yīng)用激素等，往往療效不理想[7]。本研究治療組在一般治療的基礎(chǔ)上加用了空氣壓力波治療，取得的較好的臨床療效。但本研究樣本量不大，尚屬于初步研究，尚需要較大的研究樣本量證實(shí)本結(jié)論。

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