張 惠 粟 英 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北 恩施 445000)

難治性心衰(RHF)是心臟病發(fā)展的終末階段〔1〕。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(SES)是指非甲狀腺疾病的重癥患者，在嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷等情況下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸出現(xiàn)功能紊亂，循環(huán)血漿中甲狀腺激素水平降低，而促甲狀腺激素(TSH)正常，無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的病理狀態(tài)。研究證實〔2〕，SES的發(fā)生與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報道〔3〕，小劑量甲狀腺素治療心衰取得良好療效。本研究探討小劑量甲狀腺素治療老年RHF合并SES的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1～12月我院收治的老年RHF合并 SES患者90例，男50例，女40例;年齡65～80〔平均(70.4±2.5)〕歲;病程1～4年，平均(2.2±1.3)年;擴(kuò)張型心臟病56例，缺血性心臟病34例;心功能紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ級54例，Ⅳ級36例。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對照組，每組45例，兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級等一般資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)符合RHF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)心電圖、彩色超聲心動圖、胸部X線檢查確診;(3)超聲心動圖測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%。排除甲狀腺疾病、心臟瓣膜病、限制型或肥厚型心肌病、急性左心衰竭、惡性腫瘤、急性心梗、快速型心律失常以及近期服用影響甲狀腺功能藥物的病例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2.2 治療方法 所有患者入院確診后均根據(jù)心功能分級給予氧療、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等抗心衰常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用小劑量甲狀腺素治療，優(yōu)甲樂(左旋甲狀腺素片)6.25～25 μg/d，1次/d，從最小劑量開始，根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)逐漸增加劑量，觀察4 w評價療效。

1.2.3 觀察指標(biāo)(1)甲狀腺激素:空腹抽取靜脈血，采用SI-EMENS公司ADVIA Centaur化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH。(2)心功能:采用美國HPSonos-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、LVEF、心輸出量(CO)及心臟舒張指標(biāo)E峰/A峰比值(E/A)。

1.2.4 療效評價〔5〕(1)顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善2級以上;(2)有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1級;(3)無效:心功能無明顯變化或加重。以顯效率和有效率計算總有效率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組治療前后甲狀腺激素指標(biāo)變化 治療后觀察組FT3、FT4、TSH均較治療前顯著升高(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(n=45，±s)

表2 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(n=45，±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)觀察組治療前3.11±0.42 8.3±3.5 1.52±0.72治療后 4.22±0.621)2) 13.3±4.21)2) 1.83±0.861)2)對照組治療前 3.15±0.45 8.6±3.2 1.54±0.70治療后3.51±0.50 8.7±3.4 1.60±0.90

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化 治療后觀察組LVDD、E/A、CO、LVEF均較治療前顯著改善(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化(n=45，±s)

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化(n=45，±s)

組別 CO(L/min) LVEF(%) E/A LVDD(mm)觀察組 治療前2.56±0.16 34.3±3.2 0.92±0.11 67.3±4.2治療后3.82±0.321)2)46.3±4.01)2)1.33±0.121)2)61.3±2.21)2)對照組 治療前 2.55±0.17 34.6±3.3 0.94±0.12 67.6±4.3治療后 3.31±0.221) 37.1±3.81)1.00±0.15 63.1±2.8

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療期間均無明顯不良反應(yīng)，無1例死亡或發(fā)生嚴(yán)重室速室顫。

3 討論

近年來，隨著老齡化人口的增加，RHF患者伴有SES患者日益增多，已成為醫(yī)生面臨的棘手難題。RHF患者伴有SES機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要有以下原因〔6，7〕:(1)RHF時神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇分泌增加，反射性引起TSH分泌減少，抑制T4轉(zhuǎn)化T3，導(dǎo)致T3、T4水平下降;(2)RHF導(dǎo)致組織器官長期缺血、缺氧，T4脫碘功能受抑制，T4轉(zhuǎn)化T3減少，而T3在體內(nèi)的利用加速，T3清除率增加，導(dǎo)致血漿T3水平下降;(3)RHF多伴有食欲減退、胃腸道黏膜淤血、腎臟淤血，引起蛋白合成減少，導(dǎo)致甲狀腺素高代謝障礙。

隨著人們對RHF時甲狀腺激素異常的逐漸認(rèn)識，對該類患者是否需要甲狀腺激素補(bǔ)充治療日益被重視。近年研究證實〔8〕，甲狀腺激素可直接作用于心肌，降低循環(huán)血中去甲腎上腺素水平，增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)量，促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，提高心肌收縮力，使心排出量增加。因此，有學(xué)者主張在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，給予小劑量甲狀腺激素補(bǔ)充治療，以遏制心衰加重，縮短療程。這已由許多臨床研究所證實〔9，10〕。但對老年患者是否有效和安全仍存在爭議，相關(guān)報道并不多見。

本資料顯示，小劑量甲狀腺素治療老年RHF合并SES能顯著提高療效，改善甲狀腺激素水平及心功能，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 孫明霞.難治性心衰47例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(29):9.

2 魏 錦，李 彤，段大為.心力衰竭患者甲狀腺激素和B型鈉尿肽水平與心功能的關(guān)系〔J〕.天津醫(yī)藥，2011;39(6):530-2.

3 史衛(wèi)明，田才林，趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關(guān)性以及小劑量甲狀腺素的干預(yù)作用〔J〕.心腦血管病防治，2010;10(5):333-5.

4 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(12):1076-95.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部.新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔S〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:77-85.

6 Schmidt-Ott UM，Ascheim DD.Thyroid hormone and heart failure〔J〕.Curr Heart Fail Rep，2006;3(3):114-9.

7 陳 媛，姚成立，馬 健.慢性心衰與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的關(guān)系(附97例分析)〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007;29(2):140-1.

8 王兵兵.甲狀腺激素對心力衰竭的干預(yù)治療效果研究〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010;31(6):904-5.

9 Langton JE，Brent GA.Nonthyroidal illness syndrome:evaluation of thyroid function in sick patients〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2002;31(1):159-72.

10 蘭 軍，潘偉彪，涂 昌，等.短程小劑量甲狀腺素治療心力衰竭的近期療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(1):47-8.