楊坤渹 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科，湖北 恩施 445000)

臨床常用的阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼在藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)上均存在明顯差異，對(duì)氣管插管血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的抑制程度明顯不同。本文擬研究三種阿片類藥物在誘導(dǎo)期的等效應(yīng)用對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)傷后48 h內(nèi)入院。(2)行急診開顱手術(shù)。(3)入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)12分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重復(fù)合外傷;(2)明確既往有腦血管類疾病史;(3)術(shù)后72 h內(nèi)死亡。按標(biāo)準(zhǔn)收集60例急診顱腦損傷住院患者，其中男48例，女12例;年齡55～67〔平均(59.6±4.8)〕歲;GCS評(píng)分5～12分，平均7分，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。主要損傷類型:急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷37例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦挫裂傷14例，開放性顱腦損傷9例。隨機(jī)分為阿芬太尼(AF組)、芬太尼(F組)、瑞芬太尼(RF組)，每組20例。三組病人的年齡、體重、性別比、GCS評(píng)分、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)間比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 均采用靜吸復(fù)合麻醉，開始誘導(dǎo)時(shí)依次推入咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。AF組予阿芬太尼30 μg/kg;F組芬太尼2 μg/kg;RF組予瑞芬太尼0.1 μg/kg，待肌松后行喉鏡經(jīng)口明視下氣管插管，麻醉維持采用異氟烷呼氣末濃度1.0 MAC、舒芬太尼5 ng·kg－1·min－1。必要時(shí)調(diào)整舒芬太尼輸注速度以保障循環(huán)維持，通氣條件:潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末CO2分壓(PetCO2)(4.8±0.5)kPa。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 選取誘導(dǎo)前(T0)、阿片類藥物注入后30 s(T1)、1 min(T2)、氣管插管后 30 s(T3)、1 min(T4)、3 min(T5)六個(gè)時(shí)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。以誘導(dǎo)前作為對(duì)照。采用美國(guó)Medasonics公司生產(chǎn)的雙通道經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(TCD)，用2 MHz脈沖探頭，以雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)為靶血管，分別監(jiān)測(cè)收縮峰值血流速度(Vp)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。并同時(shí)記錄六個(gè)時(shí)間的其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、PetCO2、脈搏氧飽和度(SpO2)，由Philip多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較:T1、T2的 MAP、HR、Vp、Vd、Vm 與 T0相比顯著降低(P ＜0.01)，PI、RI顯著增高(P ＜0.01);三組內(nèi) T3、T4、T5的 MAP、HR 與 T0相比無顯著差異(P ＞0.05)，Vp、Vd、Vm 與T0相比降低(P＜0.05)，PI、RI增高(P＜0.05)。組間比較:T0期各組數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與F組比較，AF組在T1～T2時(shí)期HR、MAP無差異(P＞0.05)、Vp、Vd、Vm 降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3～T5時(shí)期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與F組比較，RF組在T1～T5時(shí)期Vp、Vd、Vm降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);與AF組比較，RF組在 T1～T2時(shí)期 PI、RI增高(P ＜0.05)，T3～T5時(shí)期 Vp、Vd、Vm降低、PI、RI增高(P＜0.05);其余數(shù)據(jù)組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表1 三組患者的年齡、體重、性別比、GCS評(píng)分、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)間比較(±s，n=20)

表1 三組患者的年齡、體重、性別比、GCS評(píng)分、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)間比較(±s，n=20)

指標(biāo) F組 AF組 RF組37±5 40±10 36±8男/女(n) 15/5 17/3 13/7體重(kg) 72.4±8.2 80.7±12.1 77.6±9.1 GCS評(píng)分 8.7±3.2 7.8±5.0 8.4±4.8麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(min)年齡(歲)6.4±2.1 7.1±1.9 6.8±2.4

表2 三組患者在誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較(±s，n=20)

表2 三組患者在誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較(±s，n=20)

與T0比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與F組比較:3)P＜0.05;與AF組比較:4)P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Vp(cm/s) F組 88.7±17.4 60.1±12.32) 54.5±12.82) 67.2±14.71) 69.3±11.91) 62.8±17.21)AF組 88.2±18.1 53.8±13.52)3) 47.6±13.22)3) 65.7±15.81) 68.6±13.31) 64.8±16.91)RF組 89.4±20.0 47.7±11.62)3) 33.5±12.52)3) 47.6±12.62)3) 52.4±10.92)3) 53.2±13.92)3)Vd(cm/s) F組 32.1±3.1 23.1±8.21) 21.8±9.41) 26.6±7.31) 26.8±7.41) 23.4±8.52)AF組 34.0±2.4 20.7±9.72)3) 19.6±10.62)3) 25.4±9.71) 25.5±11.51) 25.1±10.31)RF組 32.2±3.7 17.7±6.32)3) 18.5±5.22)3) 21.8±8.32)3) 20.6±5.82)3) 20.8±7.02)3)Vm(cm/s) F組 56.4±6.5 40.9±4.72) 36.4±5.42) 42.4±6.91) 41.7±5.81) 41.6±5.31)AF組 57.1±5.3 36.6±5.12)3) 35.8±6.42)3) 42.4±7.02) 41.8±6.82) 42.7±6.22)RF組 59.7±6.2 33.4±4.82)3) 31.9±5.12)3) 36.8±4.72)3) 34.4±5.12)3) 33.9±6.22)3)PI F組 1.97±0.37 2.35±0.331) 2.47±0.471) 2.44±0.521) 2.37±0.491) 2.34±0.501)AF組 1.90±0.36 2.32±0.781) 2.35±0.681) 2.38±0.421) 2.40±0.411) 2.40±0.321)RF組 1.95±0.32 3.21±1.022)3) 3.41±0.882)4) 3.12±0.972)4) 3.24±0.822)4) 3.35±0.802)4)RI F組 0.78±0.20 1.34±0.131) 1.27±0.211) 1.26±0.251) 1.27±0.331) 1.27±0.481)AF組 0.82±0.16 1.46±0.331) 1.47±0.411) 1.28±0.501) 1.27±0.581) 1.32±0.461)RF組 0.81±0.22 2.31±0.442)4) 2.64±0.372)4) 2.45±0.412)4) 2.44±0.502)4) 2.32±0.472)4)HR(次/min) F組 98±34 77±212) 71±182) 99±29 94±28 97±18 AF組 102±28 75±222) 69±192) 96±31 94±30 99±17 RF組 102±29 76±282) 72±142) 93±33 97±31 94±19 MAP(mmHg) F組 78.5±20.4 66.4±13.12) 58.7±11.72) 81.4±17.6 79.7±19.1 84.4±16.7 AF組 81.2±20.2 62.2±12.42) 53.9±10.12) 79.6±14.2 80.6±22.2 80.7±14.1 RF組 77.5±18.7 61.5±11.52) 51.8±12.12)75.5±15.7 78.8±17.7 76.5±18.1

3 討論

顱腦損傷患者及時(shí)進(jìn)行血腫清除與減壓手術(shù)是挽救患者生命的重要治療手段之一。有文獻(xiàn)報(bào)道吸入麻醉時(shí)腦血流速度升高;靜脈麻醉誘導(dǎo)時(shí)腦血流速度降低，氣管插管時(shí)腦血流速度升高，插管后麻醉維持時(shí)流速又逐漸降低，拔除氣管插管后腦血流速度明顯升高〔1〕。Fischer等〔2〕發(fā)現(xiàn)全靜脈麻醉可顯著降低腦血流速度，這與本文的結(jié)果一致。其中全麻的誘導(dǎo)期為全身麻醉中最重要的環(huán)節(jié)，氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)是全麻誘導(dǎo)的一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素，氣管插管會(huì)引起體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率迅速升高，誘發(fā)心肌缺血和心律失常，對(duì)于合并心腦血管疾病患者危險(xiǎn)性更大。

本研究結(jié)果顯示阿片類藥物能夠顯著降低腦血流速度，降低程度一方面受到阿片類藥物臨床劑量的影響，另一方面不同種類的藥物對(duì)腦血流速度產(chǎn)生的影響不同。瑞芬太尼作為強(qiáng)效阿片類藥物對(duì)于腦血流速度的影響最為顯著，阿芬太尼次之，芬太尼的影響相對(duì)較小。通常腦血流速度變化能準(zhǔn)確反映腦血流量之變化，故麻醉中可利用TCD監(jiān)測(cè)血流速，評(píng)估腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能〔3〕。組織血流量等于血流速率乘以血管的截面積，即血流量與血流速率呈正比，經(jīng)顱多普勒測(cè)定的MCA血流速率與腦血流量(CBF)成比例變化，并能反映CBF的改變。當(dāng)TCD監(jiān)測(cè)腦血流速度下降超過40%時(shí)，會(huì)引起腦缺血性損害〔4〕。在本研究中，RF 組在誘導(dǎo)期 T1、T2、T3的 Vp、Vm 下降程度超過了40%，在理論上具有潛在的腦缺血發(fā)生的可能性。然而在住院期間并未發(fā)現(xiàn)RF患者由于腦血流速度的下降而導(dǎo)致的其他繼發(fā)腦損害。

PI與RI均是反映顱內(nèi)血管彈性、順應(yīng)性和血管阻力的指標(biāo)，當(dāng)PI或RI升高時(shí)，提示腦血管阻力增加、腦灌注下降、CBF減低等腦血管病理生理改變。腦血管阻力增加，可能是因腦代謝率降低，氧耗減少，通過腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，使血管阻力增加，減少CBF，使氧供與氧耗平衡。然而Czosnyka等〔5〕認(rèn)為當(dāng)ICP＞25 mmHg并且MAP＜75 mmHg或者＞125 mmHg時(shí)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能開始紊亂。本文試驗(yàn)中三組患者在誘導(dǎo)期MAP均低于75mmHg，此時(shí)PI、RI的升高也可能來源于低CPP導(dǎo)致自動(dòng)調(diào)節(jié)失代償，增大腦血管阻力、降低腦血管彈性與順應(yīng)性。RF組在誘導(dǎo)期間PI、RI的顯著增高較芬太尼與阿芬太尼更為明顯，故臨床上應(yīng)用瑞芬太尼應(yīng)在用量上更為謹(jǐn)慎。

1 Bruder N，Pellissier D，Grillot P，et al.Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients〔J〕.Anesth Analg，2002;94(3):650-4.

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