馮子平 朱菊清

廣東省東莞市橋頭鎮(zhèn)人民醫(yī)院 523520

手部嚴(yán)重碾壓傷常常導(dǎo)致手部血管神經(jīng)等軟組織嚴(yán)重挫傷，尤其是血管廣泛挫傷后，手局部形成彌漫性微血栓，引起血管漸進(jìn)性栓塞，導(dǎo)致手部皮膚等軟組織部分或全部漸進(jìn)性壞死。由于微血管常無(wú)顯微修復(fù)、重建條件，臨床處理較為困難。高壓氧（HBO）醫(yī)學(xué)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其治療機(jī)制是通過(guò)在高壓環(huán)境下吸入100%純氧，提高組織血氧飽和度，增強(qiáng)新陳代謝及細(xì)胞活力，對(duì)抗疾病，從而使患者逐漸康復(fù)［1］。我院于2007年1月－2011年5月應(yīng)用高壓氧治療手部嚴(yán)重碾壓傷患者215例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年1月－2011年5月收治手部嚴(yán)重碾壓傷患者215例，男157例，女58例；年齡18～43歲，平均年齡23.9歲。臨床表現(xiàn)為手部嚴(yán)重碾壓傷，皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重，血運(yùn)差，皮膚青紫色或蒼白色，無(wú)血管吻合重建條件。致傷原因：機(jī)器碾扎傷46例，重物砸壓傷59例，機(jī)器皮帶輪絞傷47例，車(chē)禍傷63例。受傷至入院時(shí)間最長(zhǎng)9h，最短30min，平均3.6h。傷情參照 AO（Arbeisgemeinschaft fur Osteosynthesefragen）軟組織及骨折損傷程度分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］分類(lèi)。

1.2 分組對(duì)照 選取2007年以前未應(yīng)用高壓氧治療的手部嚴(yán)重碾壓傷患者215例作為對(duì)照組，回顧分析并總結(jié)其治療結(jié)果。同時(shí)把我院2007年1月－2011年5月應(yīng)用高壓氧治療手部嚴(yán)重碾壓傷患者215例作為治療組，對(duì)患者手部皮膚軟組織部分或全部壞死的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.3 治療方法 治療組和對(duì)照組患者入院后采用常規(guī)處理：骨折內(nèi)固定，脫位復(fù)位，在良好麻醉下清創(chuàng)縫合，肌腱、神經(jīng)顯微修復(fù)，石膏外固定2～3周，抗生素預(yù)防感染3～7d，應(yīng)用丹參、低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。治療組在此基礎(chǔ)上采用高壓氧治療，治療起始時(shí)間術(shù)后3～9h，平均5h。采用多人空氣高壓氧艙治療，進(jìn)艙前紫外線消毒30min后通風(fēng)換氣，空氣加壓。治療壓力為0.2MPa，采用40min×2＋15min方案，1次／d。10d為1個(gè)療程；最短6次，最長(zhǎng)不超過(guò)18次。治療期間服用常規(guī)抗氧化劑維生素E和維生素C。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后2周患者皮膚軟組織是否壞死為標(biāo)準(zhǔn)。皮膚軟組織全部成活：術(shù)后2周拆線，傷口Ⅰ級(jí)愈合；部分壞死：皮膚軟組織部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后需游離植皮或皮瓣修復(fù)；全部壞死：皮膚軟組織全部壞死，清創(chuàng)后殘端修整或皮瓣修復(fù)或再造缺失組織［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，方差齊性檢驗(yàn)，P＞0.05采用Q檢驗(yàn)，P＜0.05采用H檢驗(yàn)。結(jié)果以（）表示，兩組間療效采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，平均6.2個(gè)月，無(wú)失訪病例。根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分：治療組（74.32±1.45）分，對(duì)照組（61.58±1.78）分，兩組差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（方差齊性檢驗(yàn)F＝3.784，P＞0.05；t＝30.89，P＜0.001）。215例治療組患者手部皮膚軟組織部分或全部壞死的發(fā)生率明顯降低，見(jiàn)表1?？倝乃缆式?jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。

表1 兩組患者皮膚壞死率對(duì)比分析〔n（%）〕

3 討論

手嚴(yán)重碾壓傷會(huì)造成血管神經(jīng)等軟組織嚴(yán)重挫傷，即使顯微血管吻合技術(shù)也常常無(wú)能為力。血管內(nèi)皮損傷后釋放組織因子并與凝血因子Ⅶ結(jié)合啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)帶負(fù)電荷的膠原暴露，激活血液中的Ⅻ因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使局部產(chǎn)生彌漫性血栓形成［4］，常常導(dǎo)致手指血管栓塞。栓塞手指固有動(dòng)脈及毛細(xì)血管，中斷手部皮膚軟組織血運(yùn)。外傷導(dǎo)致局部毛細(xì)血管通透性增加，液體滲入細(xì)胞，組織形成水腫，加重了局部組織缺氧，導(dǎo)致手部皮膚軟組織發(fā)生部分或全部漸進(jìn)性壞死，常需進(jìn)一步手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，會(huì)給患者造成極大痛苦。

高壓氧能增加組織供氧，糾正因組織缺血、缺氧造成的功能障礙，已廣泛應(yīng)用于游離組織移植、斷指再植后血液循環(huán)障礙，并取得顯著效果。有研究表明高壓氧治療可直接擴(kuò)散進(jìn)入皮膚達(dá)70pm［3］。因而可及時(shí)逆轉(zhuǎn)受損組織缺血、缺氧、腫脹、壞死的惡性循環(huán)。HBO治療可刺激毛細(xì)血管再生，形成血管網(wǎng)，促進(jìn)纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少術(shù)后出血，改善微循環(huán)。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高壓氧治療后，治療組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，治療組手部皮膚軟組織Ⅰ期愈合率高于對(duì)照組，而總壞死率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明高壓氧對(duì)治療手部嚴(yán)重碾壓傷造成的皮膚軟組織嚴(yán)重血液循環(huán)障礙療效顯著。在治療中筆者發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者采用高壓氧治療越早療效越好，尤其是4h內(nèi)進(jìn)行治療效果更理想，因?yàn)閯?chuàng)傷24h以內(nèi)是處理軟組織缺血的關(guān)鍵時(shí)期［5］。當(dāng)然在高壓氧治療的同時(shí)，同樣要重視臨床基本治療措施，以防止血栓形成和感染。因而可以推測(cè)HBO治療可用于改善血氧含量，促進(jìn)毛細(xì)血管生長(zhǎng)和組織修復(fù)，加速腫脹消退，提高治療效果?？偠灾?，高壓氧能明顯改善血管微循環(huán)，具有增強(qiáng)紅細(xì)胞的可變性、抑制血液的凝固系統(tǒng)、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)的調(diào)節(jié)功能?？梢允寡旱淖枇ψ冃　⒘魉偬岣?，使血液不易形成栓塞。所以高壓氧在治療手部嚴(yán)重碾壓傷中有應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

［1］李秀華，陳素紅，李艷芳，等.斷指再植術(shù)后高壓氧治療的護(hù)理〔J〕.貴州醫(yī)藥，2006，10（30）：10.

［2］黃霞.高壓氧輔助治療復(fù)雜手外傷的療效觀察和護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（20）：2776－2777.

［3］徐林，付勝?gòu)?qiáng)，侯忠軍，等.高壓混合氧治療嚴(yán)重手碾壓傷210例〔J〕.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2005，9（12）：3.

［4］肖海鵬.臨床病理生理學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：136－143.

［5］張家俊，張振偉，李征，等.高壓氧在手外科創(chuàng)傷中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用手外科雜志，2006，12（20）：4.