陳其琪 是俊鳳* 呂 婕 劉 瑛 潘曙明 劉 鳴 于 洋

（1 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院急診科，上海 200092；2 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院績效辦公室，上海 200092；3 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200092；4 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院檢驗科，上海 200092）

細(xì)菌性敗血癥是嚴(yán)重的血流感染，其發(fā)病率一直維持在較高水平。目前對于細(xì)菌性敗血癥的確定診斷，以血培養(yǎng)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。血培養(yǎng)結(jié)果敏感，并可通過富集培養(yǎng)菌體，可以更為方便的對于血流感染的菌體進(jìn)行鑒定以及藥敏實驗分析。雖然由于檢測方法的進(jìn)步以及培養(yǎng)基的優(yōu)化，血培養(yǎng)的周期已經(jīng)被大大的縮短，但針對于特殊患者，尤其是ICU患者，快速的通過臨床生化指標(biāo)對于細(xì)菌性敗血癥進(jìn)行早期初步診斷還是十分有意義的[1]。

降鈣素原（ Procalcitonin，PCT）是目前研究較為廣泛的一種臨床指標(biāo)，在細(xì)菌性敗血癥的輔助診斷和鑒別診斷方面具有較好的敏感性和特異性，優(yōu)于其他傳統(tǒng)的輔助診斷指標(biāo)如白細(xì)胞記數(shù)、血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等，且PCT的水平還與血流感染的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性[2]。

本文旨在探討 PCT結(jié)合其他生化指標(biāo)如CRP（C-反應(yīng)蛋白）、WBC（白細(xì)胞計數(shù)）、LPS（內(nèi)毒素水平）及乳酸水平等的聯(lián)合檢測在診斷ICU細(xì)菌性敗血癥患者的敏感性和特異性，以分析其對于細(xì)菌性敗血癥診斷的指導(dǎo)作用。

1 材料與方法

1.1 材料

患者來源：收集本院2011年1月至2011年12月ICU住院并進(jìn)行血培養(yǎng)的患者 428例， 其中血培養(yǎng)陽性的69例，血培養(yǎng)陰性的359例。在進(jìn)行血培養(yǎng)前均對PCT、CRP、WBC、乳酸水平及內(nèi)毒素等生化指標(biāo)進(jìn)行了檢測。

1.2 方法

1.2.1 各項生化指標(biāo)采集及檢測方法

在患者入院初期并使用抗生素前，空腹采集靜脈血，同時送檢PCT、CRP及血常規(guī)。PCT采用免疫化學(xué)發(fā)光法，CRP采用散射比濁法，血常規(guī)用VCS法，內(nèi)毒素采用動態(tài)比濁法，乳酸采用干化學(xué)法。陽性標(biāo)準(zhǔn)：血清PCT≥0.05 ng/mL；CRP≥10 mg/L；WBC≥6×109/L；乳酸≥2.2mmol/L；內(nèi)毒素≥5EU/mL

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，組問均數(shù) 比較采用方差分析，靈敏性及特異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性和陰性患者的生化指標(biāo)間的比較

如表1所示，血培養(yǎng)陽性患者所檢測的包括PCT、CRP、WBC及乳酸和內(nèi)毒素的水平均明顯高于血培養(yǎng)陰性患者。且其P值均＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 血培養(yǎng)陽性和陰性患者的生化指標(biāo)間的比較

2.2 生化指標(biāo)敏感性、特異性分析

如表2所示，血培養(yǎng)陽性組中PCT陽性51例，敏感性為73.19%；血培養(yǎng)陰性組中PCT陰性301例，特異性為83.84%。表3所示，血培養(yǎng)陽性組中CRP陽性68例，敏感性為98.55%。血培養(yǎng)陰性組中CRP陰性208例，特異性為57.94%。表4所示，血培養(yǎng)陽性組中WBC陽性57例，敏感性為82.60%；血培養(yǎng)陰性組中WBC陰性293例，特異性為81.62%。表5所示，血培養(yǎng)陽性組中乳酸陽性30例，敏感性為56.52%；血培養(yǎng)陰性組中乳酸陰性281例，特異性為78.27%。表6所示，血培養(yǎng)陽性組中內(nèi)毒素陽性13例，敏感性為18.84%；血培養(yǎng)陰性組中內(nèi)毒素陰性330例，特異性為91.92%。

3 討論

血培養(yǎng)作為診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠以極高的比例檢出血液中的菌體。臨床醫(yī)師依然需要依照血培養(yǎng)來診斷菌血癥。近年來，隨著自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的發(fā)展，血培養(yǎng)過程被進(jìn)一步的縮短。但針對于ICU等急診患者，血培養(yǎng)的周期依然較長。

近來的研究認(rèn)為，炎癥標(biāo)志物的表達(dá)與細(xì)菌感染存在顯著相關(guān)性，是判斷是否細(xì)菌感染的指標(biāo)。目前廣泛檢測的生化指標(biāo)包括PCT（降鈣素前體物）、CRP（C-反應(yīng)蛋白）、WB C（白細(xì)胞計數(shù)）、LPS（內(nèi)毒素水平）及乳酸水平等。其優(yōu)點在于能夠快速的檢測并分析。如在診斷細(xì)菌感染性肺疾病中，PCT在全身細(xì)菌感染后2h即可檢測到，6h急劇上升，8～24h維持高水平。且文獻(xiàn)報道其在診斷細(xì)菌感染性肺疾病中的診斷價值比CRP、WBC二者高[3-5]。另有文獻(xiàn)報道PCT的陽性閾值定為0.5ng/mL，其敏感性和特異性分別為74.2%和70.1%[6]。而本研究中，PCT的敏感性和特異性分別為73.19%和83.84%，其特異性優(yōu)于CRP、WBC等指標(biāo)。而當(dāng)降低PCT的陽性閾值時，可以有效地提高檢測的特異性。例如有文獻(xiàn)報道通過ROC曲線可以得到PCT的最佳截斷值為0.1475ng/mL[7,8]。此時PCT具有較高的陰性預(yù)測值，大約為98%，但其敏感性較差，僅為16.9%。故PCT對于血流感染的判定依然具有局限性，無法作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，其應(yīng)用僅局限在使用較低的陽性閾值以排除敗血癥。

通過系統(tǒng)分析，我們得出在419例ICU患者的血培養(yǎng)結(jié)果中，血培養(yǎng)陽性患者和血培養(yǎng)陰性患者間的5個生化指標(biāo)均有顯著地差異，說明這5項生化指標(biāo)可能與血培養(yǎng)結(jié)果之間存在一定的關(guān)聯(lián)。對于各項生化指標(biāo)的分析可知，沒有一種生化指標(biāo)其敏感性和特異性均能達(dá)到95%以上。利用CRP檢測能夠有較好的敏感性，但特異性較差。故使用CRP進(jìn)行檢測可能產(chǎn)生大量的假陽性結(jié)果，造成血培養(yǎng)陰性的患者被誤認(rèn)為是血培養(yǎng)陽性而錯誤治療。而以內(nèi)毒素檢測為例，其與血培養(yǎng)的結(jié)果的對應(yīng)分析顯示，其具有較好的特異性，但敏感性較差。故使用內(nèi)毒素檢測，會造成大量的血培養(yǎng)陽性結(jié)果被誤判為血培養(yǎng)陰性，給患者的治療帶來極大的風(fēng)險。

因此，僅僅通過檢測生化指標(biāo)無法準(zhǔn)確的對菌血癥進(jìn)行判定，通過多個生化指標(biāo)的聯(lián)合使用，可以為快速診斷菌血癥提供一定的支持。但目前通過生化指標(biāo)的診斷，依然無法替代血培養(yǎng)。臨床醫(yī)師可依據(jù)患者的具體病情結(jié)合生化指標(biāo)的水平來預(yù)判菌血癥，尤其針對于ICU等科室的危重患者，但最終還是需要以血培養(yǎng)結(jié)果作為診斷菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)。

表2 PCT的血培養(yǎng)結(jié)果

表3 CRP的血培養(yǎng)結(jié)果

表4 WBC的血培養(yǎng)結(jié)果

[1] 李文郎.PCT、CRP和WBC的聯(lián)合檢測在診斷細(xì)菌性肺炎中的價值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(10):1174.

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[3] 曹三成.降鈣素原(PCT),hs-CRP及血培養(yǎng)在新生兒敗血癥診斷中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志,25(3):82.

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