王金菊

（鄭州人民醫(yī)院藥務(wù)科，鄭州 河南 450003）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS，Pharmacy Intravenous Admixture Services）是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，受過培訓(xùn)的藥劑或護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括靜脈營養(yǎng)液，細(xì)胞毒性藥物和抗生素藥物的集中配制而建立的集臨床、藥學(xué)和科研為一體的部門[1]。由于管理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)素質(zhì)、人員培訓(xùn)等綜合原因，在輸液的調(diào)配過程中難免出現(xiàn)差錯，但與傳統(tǒng)的靜脈用藥由護(hù)士于治療室配置相比，差錯率已大大降低，安全性顯著提高。如何完善靜脈藥物配置質(zhì)量控制體系，促進(jìn)合理用藥，保障臨床靜脈用藥安全，避免差錯，是靜脈藥物配置中心的重要工作內(nèi)容。本文通過分析我院PIVAS配置差錯，采取針對性防范措施，可以大大減少差錯的發(fā)生，提高臨床用藥的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院是醫(yī)療教學(xué)研究一體的三級甲等醫(yī)院，PIVAS從2011年4月開始運(yùn)行，本文收集了2011年4月至2012年4月我院PIVAS配置的31000袋輸液中，出現(xiàn)的各類臨界差錯記錄。

1.2 方法

根據(jù)《中國藥典》、《臨床用藥須知》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及JCI要求等相關(guān)規(guī)定，對我院PIVAS輸液配置環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類差錯進(jìn)行回顧性原因分析總結(jié)，計(jì)算出臨界差錯占總數(shù)的比例，并提出相對應(yīng)的防范措施。

建立差錯登記制度，成立質(zhì)量監(jiān)控小組，對我院PIVAS成立以來的每一起臨界差錯或疑似差錯及時準(zhǔn)確地登記到腫瘤化療藥物超常規(guī)用藥記錄本，臨床藥師定期進(jìn)行病例討論及回顧性分析。

2 結(jié)果

2011年4月至2012年4月我院PIVAS配置的31000份輸液中，統(tǒng)計(jì)了我院PIVAS的臨界差錯（指審查核對時及時發(fā)現(xiàn)未出門、未產(chǎn)生后果的差錯）287次，發(fā)生率為0.92% 。

臨界差錯中，審方差錯176份，內(nèi)部差錯111份，其中臨界差錯常見類型見表1。主要發(fā)生在調(diào)劑、配置、成品輸液核對等多個環(huán)節(jié)。

表1 臨界差錯常見類型

3 分 析

3.1 PIVAS 差錯的類型

PIVAS的流程包括：醫(yī)師下醫(yī)囑、電腦醫(yī)囑錄入、分批、審方、擺藥、貼簽、核對確認(rèn)、輸液配置、成品輸液核對及外送發(fā)放到科室，在各個環(huán)節(jié)中都有可能發(fā)生差錯[2]。本PIVAS 建立以來共配置腫瘤化療藥約31000瓶，腸外營養(yǎng)液約3000袋，發(fā)生臨界差錯共 287例。

3.2 差錯發(fā)生的原因分析

3.2.1 電腦系統(tǒng)不夠完善

本院 PIVAS 成立時間不久，電腦系統(tǒng)需要不斷的完善才能達(dá)到滿意的程度。具體差錯有： ①不合理醫(yī)囑系統(tǒng)不能識別；②醫(yī)囑單不能自動合理分批次；③電腦系統(tǒng)重復(fù)打印更改前醫(yī)囑，不能識別更改后新醫(yī)囑；④醫(yī)師停止醫(yī)囑時間不明確，當(dāng)日或明天醫(yī)囑混淆。

3.2.2 醫(yī)師醫(yī)囑不合理

醫(yī)師由于藥學(xué)專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)不足，提交了不合理的醫(yī)囑。①藥物間配伍禁忌，如 5%葡萄糖注射液 250 mL+注射用甲氨蝶呤50mg+胰島素0.1mL，甲氨蝶呤會與胰島素競爭血漿蛋白結(jié)合，從而使血液中游離胰島素水平增高。②溶媒配伍禁忌，如0.9% 氯化鈉注射液20mL+吡柔比星40mg，依據(jù)說明書，吡柔比星應(yīng)加入5%葡萄糖注射液或者注射用水10mL溶解，與鹽水配伍不穩(wěn)定。③用法用量錯誤，如0.9%氯化鈉注射液 500mL+順鉑注射液80mg。按說明書要求，如果長期用藥順鉑最大用量為 30mg/m2。按成人常規(guī)體表面積為1.8m2計(jì)標(biāo)，最大量為54mg。④化療藥輸注順序不合理，如鉑類藥物與其他藥物聯(lián)用，要先輸入其他藥物，再輸入鉑類藥物，若先輸入鉑類藥物，可產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制。在亞葉酸鈣輸注結(jié)束后，再輸入5-氟尿嘧啶，可以增加5-氟尿嘧啶的敏感性。

3.2.3 審核人員差錯

藥師的審查內(nèi)容包括藥物相互作用、配伍禁忌、劑量是否合理、溶媒是否正確等，不合格醫(yī)囑不能調(diào)配。常見錯誤有：①藥物調(diào)配錯誤：差錯包括：a.不同規(guī)格的同一藥物，如將1g吉西他濱誤配為0.2g；b.不同廠家的同一藥物，如杭州民生藥業(yè)的門冬氨酸鉀鎂注射液10mL與山西普德藥業(yè)的門冬氨酸鉀鎂注射液10mL；c.不同濃度的同一藥物，如復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ樂凡命）250mL：21.25g（總氨基酸）與復(fù)方氨基酸注射液（18A-I凡命）250mL：17.5g （總氨基酸）；d.同一廠家外觀相似的藥物，如華瑞制藥的脂肪乳注射液（英脫利匹特C14-24）與脂肪乳注射液（力能C6-24）；e.不同廠家外觀相似的藥物，如輝瑞制藥的注射用鹽酸表柔比星與杰瑞藥業(yè)的注射用奧沙利鉑。②大輸液調(diào)劑錯誤：這種差錯經(jīng)常發(fā)生，如 5%葡萄糖注射液 100mL擺成0.9%氯化鈉注射液 100mL，0.9%氯化鈉注射液250mL擺成 0.9%氯化鈉注射液500mL，5%葡萄糖注射液250mL擺成5%葡萄糖注射液500mL。③藥物批次混淆：在排藥過程中由于注意力不集中、外界干擾、核對粗心等，容易導(dǎo)致藥物批次混淆，從而使第二天早上藥物配置時間不對，耽誤成品輸液送達(dá)臨床時間，影響治療效果。

3.2.4 輸液配置差錯

①腸外營養(yǎng)袋配伍不當(dāng)：腸外營養(yǎng)藥物中很多成分不穩(wěn)定，有些成分之間存在相互作用，因此加藥順序以及藥物各自的溶媒都要搭配正確。一般順序?yàn)椋篴.磷酸鹽、胰島素、電解質(zhì)、水溶性維生素加入到葡萄糖注射液；b.微量元素加入到復(fù)方氨基酸注射液；c.脂溶性維生素加入到脂肪乳注射液；d.將以上葡萄糖，氨基酸依次混合，最后再加入脂肪乳。如葡萄糖酸鈣注射液與甘油磷酸鈉注射液在同一注射器內(nèi)混合容易發(fā)生沉淀反應(yīng)，所以要分別加入。另外，脂肪乳加入后，不易發(fā)現(xiàn)鈣磷沉積，因此要放到最后加入[3]。②配藥操作不當(dāng)：生物毒性藥品調(diào)配操作要求比較嚴(yán)格，因?yàn)樗幬锎蟛糠侄际欠坩槃?，加入溶媒后需放在振蕩器上充分溶解，由于個別護(hù)士不夠仔細(xì)、認(rèn)真、憑自我經(jīng)驗(yàn)，沒按藥物說明書要求配置，造成配藥不當(dāng)。如多西他賽在配置中不能使用振蕩器搖動，需手工反復(fù)倒置混合。③藥物污染：PIVAS集中配置可以節(jié)約醫(yī)用耗材，包括注射器、醫(yī)用手套等。在配置中，同一潔凈臺配置注射器按藥物不同分類，緊張繁忙的工作易造成護(hù)士在慌忙之中拿錯注射器加藥，造成藥物污染。如氯化鈉注射液和葡萄糖注射液的注射器不能混淆使用。④藥物劑量不準(zhǔn)確：PIVAS 中大多數(shù)情況下加入的藥物劑量都是整支或整瓶，但是在某些特殊情況如兒童或老年患者使用某些藥物的劑量要降低，使用非整支或整瓶，在調(diào)配時，護(hù)士容易疏忽多加或少加，導(dǎo)致劑量不精確。如腸外營養(yǎng)液中調(diào)配脂肪乳注射液425mL，擺藥250mL兩瓶，護(hù)士全部加入，造成劑量差錯。⑤退藥不及時：早上配置藥物多任務(wù)重，時間差導(dǎo)致有些退藥不能及時找出，已被護(hù)士人員配置完畢，造成差錯。

4 改進(jìn)措施

4.1 優(yōu)化系統(tǒng)

通過醫(yī)囑審方系統(tǒng)中的合理用藥軟件對藥品安全進(jìn)行把關(guān)。建立信息溝通本，當(dāng)出現(xiàn)系統(tǒng)支持功能欠缺或故障時及時與信息科溝通，完善系統(tǒng)支持功能，排除故障。

4.2 提高藥師、護(hù)士技能

護(hù)士、藥師的素質(zhì)和能力與工作中差錯事故的發(fā)生有直接聯(lián)系。PIVAS 中處方審核由專業(yè)知識豐富、責(zé)任心強(qiáng)、有一定臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的藥師擔(dān)任。為此，應(yīng)對所有工作人員進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)并嚴(yán)格考核，增強(qiáng)藥品質(zhì)量管理和安全防范意識。

4.3 嚴(yán)格查對制度

養(yǎng)成嚴(yán)格按照規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程工作的習(xí)慣。藥劑人員調(diào)配處方時，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，在審方時對特殊劑量的藥物要用紅筆做出醒目標(biāo)示，對高危藥品在使用前要進(jìn)行安全性的充分論證，保證有確切的適應(yīng)證方能使用。發(fā)現(xiàn)疑問及時與臨床醫(yī)師溝通。嚴(yán)格要求每位藥師及護(hù)士將查對制度貫穿在每個工作環(huán)節(jié)中，樹立安全防范意識。藥劑人員和護(hù)士要對成品輸液實(shí)行雙人復(fù)核，核對成品輸液顏色及空安瓿，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤，減少差錯的可能性。

4.4 完善差錯上報制度

完善差錯上報制度、臨床藥師病例討論記錄本，及時記錄問題醫(yī)囑，要本著患者安全第一的原則，發(fā)生差錯后，立即報告當(dāng)班組長、藥師及護(hù)士長，迅速采取補(bǔ)救措施，重新配置。對臨界差錯進(jìn)行登記，并對原因進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施。

4.5 藥品管理

藥品管理是靜脈藥物配置中心的重點(diǎn)，任何一個環(huán)節(jié)都不可疏忽[4]，藥架標(biāo)簽字體清晰，標(biāo)明藥品通用名、商品名、規(guī)格、單位，高危藥物有紅色標(biāo)識警識并定點(diǎn)放置，易混淆的藥物要分開擺放。每日清點(diǎn).而且隨著藥品的規(guī)格、單位的變化或新藥品的出現(xiàn)及時調(diào)整，并加強(qiáng)藥師與護(hù)士之間信息交流、相互提醒，以免引起習(xí)慣性錯誤。每月定期進(jìn)行藥物盤點(diǎn)整理.并建立藥品效期管理制度，做好藥品管理工作。

4.6 總結(jié)討論

每天上午11：30藥師、護(hù)士在一起交流。對整個工作情況進(jìn)行總結(jié)，并加強(qiáng)藥護(hù)之間的溝通與協(xié)作，提高藥師、護(hù)士的藥學(xué)知識及配置經(jīng)驗(yàn)，不斷完善科室規(guī)章制度、工作流程，安全有效地配置好每一組藥液。

5 討論

靜脈用藥配置中心的建立強(qiáng)化了醫(yī)師、藥師和護(hù)士之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，通過對全腸外營養(yǎng)液、化療、靜脈輸液藥物配制中出現(xiàn)的各種差錯，分析總結(jié)工作中的問題并針對不同的方面不同對象將之解決，制定嚴(yán)格的配置規(guī)范等防范措施，減少差錯的發(fā)生，為臨床提供高效優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

我院PIVAS運(yùn)行以來，未出現(xiàn)1例由PIVAS 配藥錯誤引起的醫(yī)療事故.確保了醫(yī)院高危藥品管理更加嚴(yán)格，臨床用藥更加安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)；也有效地防護(hù)職業(yè)暴露，保護(hù)了操作人員的身體健康。全體工作者應(yīng)樹立以患者為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)意識，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)認(rèn)真細(xì)致，嚴(yán)謹(jǐn)扎實(shí)的工作作風(fēng)，不斷加強(qiáng)藥物知識的學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)審方能力。協(xié)助臨床安全用藥。

[1] 龍項(xiàng),馮默,陳小敏,等.對靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議[J].中國藥房,2008,19(13):1001.

[2] 吳浪達(dá),計(jì)佩影,王增壽.靜脈藥物配全中心差錯分析及防范[J].中國藥業(yè),2007,16(6):1006.

[3] 吳永佩,焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:249.

[4] 趙方允,宋滄桑,任曉明,等.靜脈藥物配置中心藥品管理[J].中國藥房,2009,20(9):34.