陳 偉，談 紅，李曉燕，韋修瑩，楊 燕，陳英劍，張紅明

(1遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121001;2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)

研究表明，內(nèi)皮功能受損是動脈粥樣硬化(AS)發(fā)生的始動環(huán)節(jié)［1］，保護(hù)內(nèi)皮功能可減輕或延緩AS的進(jìn)展，改善預(yù)后［2］。內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)可以通過分化為成熟的血管內(nèi)皮促進(jìn)各類生理、病理條件下的血管新生，參與損傷內(nèi)膜的修復(fù)［3，4］。EPCs介導(dǎo)的損傷和修復(fù)反應(yīng)假說成為目前AS研究的新熱點。通過藥物干預(yù)或細(xì)胞移植，增加EPCs的數(shù)量并改善其功能，可促進(jìn)血管新生和修復(fù)。有研究顯示，ARB類藥物具有獨立于降壓之外的改善內(nèi)皮功能的作用，但其作用機(jī)制尚不完全清楚。為此，我們對ARB類藥物氯沙坦對EPCs動員作用以及改善內(nèi)皮功能的機(jī)制進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年5～10月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院且經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病的患者65 例，男33 例、女32 例，年齡(56.8 ±11.7)歲;均排除有以下情況者:①近3個月內(nèi)有急性心肌梗死、炎癥、急性出血或輸血史;②近3個月內(nèi)有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史;③血壓偏低(≤110/70 mmHg)且不能規(guī)律服用ARB類藥物的患者;④NYHA心功能分級為Ⅲ或Ⅳ級的心力衰竭患者;⑤有嚴(yán)重的肝、腎疾病的證據(jù);⑥既往曾服用ACEI/ARB類藥物及ACEI/ARB藥物應(yīng)用的禁忌證患者。65例患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組32例和ARB治療組33例。同時另取31例經(jīng)冠脈造影證實無冠心病者為健康對照組。三組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 EPCs測定 抽取空腹靜脈血2 mL，置于真空EDTA抗凝血漿管中，4 h內(nèi)送檢，經(jīng)免疫熒光標(biāo)記(5 μL Alexa Fluor 647 anti-human CD309，10 μL FITC anti-human CD34)、溶血素溶血及兩次離心后制成細(xì)胞懸液。采用流式細(xì)胞儀檢測，并對檢測結(jié)果用流式細(xì)胞儀分析軟件分析CD+34/VEGFR-2+EPCs在全血中所占的比例。

1.2.2 內(nèi)皮舒張功能檢測 肱動脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能用流量介導(dǎo)血管擴(kuò)張(FMD)百分率表示，F(xiàn)MD測定依據(jù) Celermajer等［5］的原理，同時參考Park等［6］的方法稍加改良。于肘橫紋上方2～15 cm范圍內(nèi)探測肱動脈，顯示肱動脈的縱軸，使其前、后壁的內(nèi)膜顯示最清晰，肱動脈內(nèi)徑(D0)在1 cm范圍內(nèi)連續(xù)3次測量，取其均值。用氣壓止血帶縛于前臂上端，充氣至280 mmHg并保持5 min，隨后迅速減壓并在減壓后60 s內(nèi)測定反應(yīng)性充血后肱動脈內(nèi)徑(D1)。測定過程中，探頭始終處于固定位置，且每次測量均取同一位置，由經(jīng)驗豐富且對本實驗不知情的超聲科技師操作。FMD=(D1－D0)/D0×100%。

1.2.3 干預(yù)及隨訪 標(biāo)準(zhǔn)治療組和ARB治療組分別予常規(guī)藥物、氯沙坦+常規(guī)藥物干預(yù)治療。常規(guī)藥物:阿司匹林100 mg口服，1次/d;氯吡格雷75 mg口服，1次/d;單硝酸異山梨酯20 mg口服，2次/d;鹽酸曲美他嗪20 mg口服，3次/d;辛伐他汀20 mg口服，1次/d，晚間服用。氯沙坦治療方法為:氯沙坦50 mg口服，1次/d。治療8周后重復(fù)上述EPCs及FMD檢查。氯沙坦為杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，數(shù)值變量用ˉx±s表示，連續(xù)變量組間差異的比較應(yīng)用ANOVA分析方法，頻數(shù)變量組間差異的比較應(yīng)用Nemenyi檢驗，EPCs數(shù)量與FMD相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組循環(huán)EPCs數(shù)量 在基線水平，冠心病患者循環(huán)EPCs數(shù)量［(0.040±0.017)%］明顯低于健康對照組［(0.072 ±0.018)%］(P ＜0.05)。治療 8周后，兩組循環(huán)EPCs數(shù)量較治療前均有不同程度的增加，ARB治療組外周血EPCs數(shù)量比標(biāo)準(zhǔn)治療組增加更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組基線水平與治療8周后EPCs數(shù)量比較(%，ˉx ±s)

2.2 各組肱動脈FMD變化 在基線水平，冠心病患者加壓反應(yīng)性充血前后FMD［(5.63±1.92)%］明顯低于健康對照組［(8.68±2.25)%］(P ＜0.05)。治療8周后兩組FMD均較服藥前有明顯改善(P＜0.05)，但是ARB治療組改善比標(biāo)準(zhǔn)治療組更顯著(P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組基線水平與治療8周后FMD比較(%，ˉx±s)

2.3 FMD與EPCs的相關(guān)性 基線水平冠心病患者FMD與循環(huán)EPCs數(shù)量呈正相關(guān)(r=0.57，P＜0.01)(圖1)。治療8周后，患者外周血EPCs數(shù)量變化與FMD 改變?nèi)猿收嚓P(guān)(r=0.52，P＜0.01)(圖2)。

3 討論

圖1 基線水平EPCs數(shù)量與FMD的關(guān)系

圖2 治療后EPCs數(shù)量與FMD的關(guān)系

有研究表明，血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生、發(fā)展過程中的關(guān)鍵步驟。EPCs是能直接分化為成熟的血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，近來發(fā)現(xiàn)其參與出生后血管新生和再內(nèi)皮化過程，對維持正常血管功能起重要作用。EPCs數(shù)量下降可能對各種心血管并發(fā)癥的發(fā)生起促進(jìn)作用［7］。Hill等［8］對內(nèi)皮功能及外周血EPCs數(shù)量進(jìn)行臨床相關(guān)性研究時發(fā)現(xiàn)，二者呈顯著正相關(guān)，并指出循環(huán)EPCs的水平比Framinghan危險因素積分更能預(yù)測內(nèi)皮細(xì)胞的功能。同時有研究表明，冠心病患者EPCs濃度與心肌梗死、住院率、血運(yùn)重建治療和心源性死亡呈負(fù)相關(guān)，并且獨立于其他冠心病的高危因素［9］。因此，EPCs數(shù)量減少或活性的減低已經(jīng)成為心血管危險因素和內(nèi)皮功能異常的新的生物學(xué)標(biāo)記［10］。以上研究均提示了EPCs在維持內(nèi)皮功能完整中的重要作用。

本研究通過檢測冠心病患者外周血中EPCs水平的變化，探索冠心病患者藥物治療改善內(nèi)皮功能、抗動脈粥樣硬化治療的新靶點。發(fā)現(xiàn)在基線水平，冠心病患者內(nèi)皮功能指標(biāo)FMD較健康對照組明顯低下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)皮功能障礙與冠心病顯著相關(guān)，冠心病患者普遍存在內(nèi)皮功能障礙。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮舒張功能FMD與EPC數(shù)量顯著相關(guān)，并且內(nèi)皮舒張功能FMD隨EPCs數(shù)量增加而改善，呈正相關(guān)趨勢。同時，本研究還通過對比基線水平冠心病患者與健康對照組患者外周血中的EPCs水平，發(fā)現(xiàn)冠心病患者EPCs數(shù)量明顯減少，這可能使EPCs介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的修復(fù)能力下降，從而參與了AS的發(fā)生和發(fā)展。

現(xiàn)有研究已證實，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類的抗高血壓藥物內(nèi)皮功能改善作用的獲得不僅來源于血壓降低本身，而且可以通過阻斷血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的氧化應(yīng)激、炎癥及胰島素抵抗，從而改善EPCs功能［11］，進(jìn)一步改善內(nèi)皮功能。同時，有動物實驗研究指出氯沙坦可以改善大鼠外周血EPCs功能并增加EPCs的數(shù)量［12］。本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期服用氯沙坦可使冠心病患者外周血EPCs水平明顯增加，內(nèi)皮功能得到顯著改善，且EPCs增加水平與內(nèi)皮功能改善程度呈正相關(guān)。因此，我們推斷，臨床應(yīng)用ARB類藥物氯沙坦還可以通過對EPCs的動員作用，進(jìn)而改善內(nèi)皮功能，從而為ARB類藥物在冠心病治療中的應(yīng)用提供了新的理論依據(jù)。

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