邵憲花 楊震英 劉傳軍

(泰安市婦幼保健院新生兒科，山東泰安 271000)

近足月兒是指孕34周到36+6周的早產(chǎn)兒，由于其生理及代謝功能還未完全成熟，與足月兒相比其發(fā)生合并癥(呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低血糖、黃疸、窒息、體溫不穩(wěn)定等)的可能性更大，因此在住院期間有較高的死亡率和發(fā)病率。本研究的目的在于對(duì)近足月兒呼吸衰竭的臨床資料進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，探討引起呼吸衰竭的病因、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等。

1 資料與方法

1．1 資料 本研究選取2008年1月至2010年12月在我院新生兒科住院診斷為呼吸衰竭的新生兒524例為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》確定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。其中男277人，女247人，近足月兒224例為觀察組，對(duì)照組選取同期住院的呼吸衰竭的早期早產(chǎn)兒和足月兒，對(duì)照一組為胎齡小于34周的早期早產(chǎn)兒共132例，對(duì)照二組為足月兒共168例，所有病例均來(lái)自本院產(chǎn)科和基層及周邊醫(yī)院的產(chǎn)科或新生兒科。

1．2 治療入院后給予氧療、CPAP和/或機(jī)械通氣呼吸支持、應(yīng)用肺表面活性劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療。

1．3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，多組之間比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK－q法，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組間比較采用調(diào)整α法，以α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1 三組病人的一般資料比較三組患兒孕期并發(fā)癥(妊高征、糖尿病)、胎盤(pán)異常率、剖宮產(chǎn)率、胎膜早破＞6 h、多胎妊娠、出生體重相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，三組患兒性別構(gòu)成比、1分鐘 A pgar評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 三組病人的一般資料比較［例(%)］

2．2 三組患兒發(fā)生RDS、肺炎、濕肺、低體溫、低血糖、感染、高膽紅素血癥、敗血癥等情況的發(fā)生率比較，三組患兒發(fā)生RDS、肺炎、濕肺、窒息、低體溫、低血糖、感染、高膽紅素血癥、敗血癥等情況的發(fā)生率近足月兒與足月兒相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，RDS兩兩比較各組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，低血糖、低體溫、高膽紅素血癥，足月兒組與早產(chǎn)兒組、近足月兒組兩兩比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。發(fā)生濕肺和RDS的發(fā)生率近足月兒與早產(chǎn)兒相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 三組患兒發(fā)生RDS、肺炎、濕肺、窒息、低體溫、低血糖、感染、高膽紅素血癥、敗血癥等情況的比較［n(%)］

2．3 三組患兒入院時(shí)齡、機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)用機(jī)械通氣例數(shù)、應(yīng)用CPAP例數(shù)、使用PS例數(shù)、住院天數(shù)比較三組患兒入院時(shí)齡、機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)用機(jī)械通氣例數(shù)、應(yīng)用CPAP例數(shù)、使用PS例數(shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩兩比較近足月兒與早產(chǎn)兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，與足月兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。住院天數(shù)三組患兒以早產(chǎn)兒組最長(zhǎng)，近足月兒組住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于足月兒組，均有顯著性差異(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患兒入院時(shí)齡、機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)用機(jī)械通氣例數(shù)、應(yīng)用CPAP例數(shù)、住院天數(shù)比較

2．4 三組患兒并發(fā)癥及預(yù)后比較 三組患兒發(fā)生缺氧缺血性腦病的例數(shù)以足月兒組最多，與近足月兒組及早產(chǎn)兒組比較均有顯著性差異(P＜0．05)。發(fā)生顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的例數(shù)以早產(chǎn)兒組最多，比較有顯著性差異(P＜0．05)，近足月兒組與足月兒組相比差異無(wú)顯著性意義(P＞0．05)。發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和氣漏的例數(shù)近足月兒組明顯多于早產(chǎn)兒組和足月兒組，差異有顯著性意義(P＜0．05)。發(fā)生PVL的例數(shù)以近足月兒組最多，但與早產(chǎn)兒組比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0．05)，與足月兒組相比差異有顯著性意義(P＜0．05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患兒并發(fā)癥及預(yù)后比較［n(%)］

3 討論

近幾年，近足月兒在早產(chǎn)兒中的比例呈急增趨勢(shì)，對(duì)其原因的研究雖然很少，但有學(xué)者認(rèn)為可能與輔助生殖技術(shù)以及多胎妊娠有關(guān)，另外還有諸多學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象是與妊娠期間產(chǎn)科的監(jiān)護(hù)和醫(yī)療介入的增加有關(guān)［2］，諸如孕期的合并癥導(dǎo)致的早產(chǎn)以及由于某些原因選擇性的終止妊娠，促進(jìn)了近足月兒的發(fā)生。因此，包括胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，宮內(nèi)發(fā)育畸形，以及產(chǎn)時(shí)窒息，都被認(rèn)為這部分胎兒面臨著死產(chǎn)的危險(xiǎn)，所以導(dǎo)致更多的選擇性剖宮產(chǎn)，從而導(dǎo)致這部分患兒多在34周～36+6周分娩［3］，即為近足月兒。這樣出生后的近足月兒存在著較高的患病風(fēng)險(xiǎn)因素，不同于足月兒。

從本課題研究結(jié)果可見(jiàn)胎膜早破、雙胎、妊娠高血壓疾病是近足月兒發(fā)生的主要病因。本文324例近足月兒中，胎膜早破110例，占33．95%，1/3的病例有胎膜早破。雙胎也是早產(chǎn)特別是近足月兒的發(fā)生因素，本文近14%病例系雙胎。近年來(lái)隨著試管嬰兒和人工受精技術(shù)的開(kāi)展，多胎發(fā)生率有所增加，由于宮內(nèi)胎兒較多，對(duì)于母親和胎兒都是一種超額負(fù)擔(dān)。且因營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、子宮膨大受限等影響，易發(fā)生早產(chǎn)、低或極低出生體重兒，其中有許多是夫妻多年不孕、高齡初產(chǎn)、試管嬰兒等多屬于珍貴兒，致使早產(chǎn)發(fā)生率增高。所以產(chǎn)兒科應(yīng)共同努力，盡量延長(zhǎng)雙胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)間。早產(chǎn)兒由于身體各個(gè)器官發(fā)育未成熟，生活能力低下，容易發(fā)生疾病，呼吸系統(tǒng)疾病居首位，常見(jiàn)肺透明膜病(RDS)、濕肺、呼吸暫停綜合征、肺支氣管發(fā)育不良、肺出血、胎糞吸入綜合征等［4］，這些疾病是導(dǎo)致近足月兒呼吸衰竭的主要疾病。選擇性剖宮產(chǎn)增加了近足月兒的比例，增加了患兒疾病的風(fēng)險(xiǎn)性，因此對(duì)于減少醫(yī)源性的剖宮產(chǎn)以及在醫(yī)療護(hù)理上需要盡量減少不必要的醫(yī)療干預(yù)以便于提高近足月兒結(jié)局的水平［5］。本研究中近足月兒組剖宮產(chǎn)率為58%，明顯高于早產(chǎn)兒組和足月兒組。

本文結(jié)果提示近足月兒呼吸衰竭發(fā)病率高，占住院病人呼吸衰竭的43%，病因?yàn)闈穹?、RDS、吸入性肺炎等。濕肺又稱(chēng)暫時(shí)性呼吸困難，由于肺內(nèi)液體積聚引起，是一種自限性疾病。部分重癥病例，若不積極處理，也可以并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。近足月兒發(fā)生呼吸窘迫的情況并不少見(jiàn)，這部分較大胎齡的RDS往往癥狀出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)較遲，一些患兒入院時(shí)已存在嚴(yán)重的呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣治療的比率較高，機(jī)械通氣的參數(shù)較高，且上機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，表面活性物質(zhì)替代治療的效果不如早產(chǎn)兒理想，并發(fā)氣漏、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)的機(jī)會(huì)較多［6］。本課題研究顯示，由于近足月兒的生理病理機(jī)制發(fā)育不成熟導(dǎo)致患兒患病風(fēng)險(xiǎn)性增加，諸如RDS、黃疸、低體溫、低血糖、高膽紅素血癥、感染等疾病發(fā)生率增加，與諸多的科學(xué)研究顯示的結(jié)果相符，近足月兒的發(fā)育不完全成熟性是導(dǎo)致患病的因素之一。近足月兒組發(fā)生呼吸衰竭的主要疾病分別為濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒窒息;早產(chǎn)兒組分別為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、濕肺、新生兒肺炎;足月兒組分別為新生兒肺炎、新生兒窒息、濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征。

因此我們認(rèn)為近足月兒呼吸衰竭發(fā)病率高，死亡率高，容易出現(xiàn)并發(fā)癥如肺動(dòng)脈高壓、氣漏等。這些患兒既不同于足月兒，也不同于早期早產(chǎn)兒，其高危程度不亞于早期早產(chǎn)兒，在臨床上應(yīng)予以高度重視。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉．實(shí)用新生兒學(xué)［M］，第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:421-465．

［2］ 高建慧，韓玉昆，王少華，等．10例足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的治療與分析［J］．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18(3):158-159．

［3］ SandraL Gardner，RN，MS，CNS，PNP，Late － Preterm(“Near－Term”)Newborns:A Neonatal Nursing Challenge:Page－7～9．

［4］ 孫眉月．未足月胎膜早破所致新生兒并發(fā)癥［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7(2):116．

［5］ SinelairJC．Management of the thermal environment［M］．Effective Care of the Newborn Infants，NY:Oxford University Press，1992:40-58．

［6］ 杜立中．我國(guó)新生兒學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀與展望［J］．中華兒科雜志，2008，1:1．