陳愛(ài)榮 李新霞

(1．泰安市復(fù)退軍人精神病院，山東泰安 271000;2．泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安 271000)

靜脈穿刺采血是最基本的護(hù)理操作技術(shù)之一，尤其是在搶救嬰幼兒病人的關(guān)鍵時(shí)刻，穿刺采血、檢驗(yàn)的成功與否尤為重要。成功的靜脈穿刺既要做到一針見(jiàn)血，又要減輕患者穿刺時(shí)的痛苦［1］。本研究對(duì)我院小兒內(nèi)、外科2007年1月至2008年10月住院的400例嬰幼兒采用雙人操作頭皮針采血技術(shù)和傳統(tǒng)單人操作采血方法，觀察兩種方法的一次采血成功率及局部有無(wú)血腫、瘀斑現(xiàn)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007年1月至2008年10月在我院小兒內(nèi)、外科住院治療的患兒400例，其中男265例，女145例，年齡2天～6個(gè)月85例，6個(gè)月～2歲170例，2～3歲145例，隨機(jī)分為雙人操作頭皮針采血技術(shù)組和傳統(tǒng)單人操作采血組各200例，兩組年齡及疾病無(wú)明顯差異。

1．2 用物 一次性5ml注射器，5 1/2或7號(hào)一次性靜脈輸液頭皮針，皮膚消毒用物，無(wú)菌干棉簽，貼好標(biāo)簽的試管。

1．3 方法 兩組患兒均在清晨空腹未進(jìn)食前采集血標(biāo)本。采血前患兒取仰臥位，清洗會(huì)陰及穿刺側(cè)皮膚，墊高穿刺側(cè)臀部，大腿外展，外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角(膝蓋轉(zhuǎn)向外側(cè)，腘窩向內(nèi))或?qū)⒒純簝赏确珠_(kāi)呈蛙腿臥位［2］，同時(shí)固定穿刺一側(cè)膝蓋，避免躁動(dòng)。①傳統(tǒng)單人操作采血法:常規(guī)消毒穿刺部位皮膚直徑10 cm，穿刺者左手固定穿刺側(cè)大腿并繃緊皮膚，由臍輪向腹股溝劃一直線，在腹股溝線與此垂直線交叉點(diǎn)向內(nèi)側(cè)約0．5 cm處，即為股靜脈的體表投影點(diǎn)［3］，此點(diǎn)皮膚稍凹陷。右手食指固定針?biāo)ǎ樇庑泵媾c注射器刻度向上，在腹股溝線下1～1．5 cm 以20°～30°(肥胖兒童角度為30°～45°)向股靜脈體表投影點(diǎn)進(jìn)針，注射器與穿刺側(cè)大腿平行，進(jìn)針長(zhǎng)度為針梗的2/3左右，見(jiàn)回血后左手拇指立即固定針?biāo)ǎ沂殖槲銐蜓汉笥妹耷驂浩绕つw及血管穿刺點(diǎn)5 min。②雙人操作頭皮針采血技術(shù):采用5 1/2或7號(hào)一次性靜脈輸液頭皮針，并用一次性使用5 ml注射器相連接。患兒取平臥位，同上擬訂穿刺點(diǎn)，常規(guī)方法消毒皮膚，左手固定患兒下肢(握持膝關(guān)節(jié)處)，使下肢處于輕度外展外旋位，平按于床面，右手持穿刺針，于卵圓窩體表投影處對(duì)應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)稍內(nèi)與下肢綜軸呈45度角斜行刺入，助手輕輕回抽，回血后，穿刺者固定穿刺針頭，助手持續(xù)抽吸至所需標(biāo)本量，穿刺者拔除針頭，按壓穿刺點(diǎn)。

1．4 判斷標(biāo)準(zhǔn)按進(jìn)針后一次即獲得所需血量為成功標(biāo)準(zhǔn)。不良事件發(fā)生率:局部出現(xiàn)皮下淤血、腫脹、感染或由采血引起的其他損傷或血標(biāo)本出現(xiàn)溶血、凝血。

2 結(jié)果

兩種穿刺法一次性穿刺成功率及并發(fā)癥比較，差異有高度顯著性(P＜0．05)。

表1 兩種采血方法一次性穿刺成功率及并發(fā)癥比較(n，%)

3 注意事項(xiàng)

3．1 嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，充分暴露穿刺部位，局部嚴(yán)格消毒。

3．2 有出血傾向或凝血功能障礙者勿使用單人操作法，以免引起內(nèi)出血。特別注意局部皮膚無(wú)糜爛或感染。

3．3 患兒合作性差，由于對(duì)醫(yī)護(hù)人員的恐懼而出現(xiàn)劇烈哭鬧，下肢活動(dòng)增加，往往不能很好配合，使進(jìn)針部位不準(zhǔn)確而增加了穿刺難度易造成靜脈穿刺抽血失敗。

3．4 穿刺時(shí)，針頭不要向上穿刺太深，以免傷及腹腔臟器。

3．5 穿刺成功后，由于患兒好動(dòng)且突然無(wú)規(guī)律的動(dòng)作改變使針頭滑出血管外引起抽血量的不足。

3．5 穿刺時(shí)，如抽出血液為鮮紅色血液，則提示穿入股動(dòng)脈，可以繼續(xù)采血，操作結(jié)束后用消毒干棉簽緊壓穿刺處5～10 min，直至無(wú)出血。

3．6 若穿刺失敗，不宜多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。

3．7 抽血完畢，順勢(shì)拔出針頭，用消毒干棉簽按壓5 min以上，防止局部出血、瘀斑或形成血腫。

4 討論

4．1 靜脈穿刺采血是最基本的護(hù)理操作技術(shù)之一，在嬰幼兒疾病的篩查、治療及護(hù)理工作中，為預(yù)防、明確診斷及治療、爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)常需靜脈采取血標(biāo)本以協(xié)助診治。尤其是在搶救嬰幼兒病人的關(guān)鍵時(shí)刻，穿刺采血、檢驗(yàn)的成功與否尤為重要。嬰幼兒采血常選用股靜脈、頸靜脈等部位，由于肢體血管較細(xì)、搏動(dòng)弱、不易觸及，抽血時(shí)定位困難，操作技術(shù)要求高。傳統(tǒng)的單人采血手法:手持穿刺針抽血失敗率高，穿刺者一手固定下肢，另一手既要固定穿刺針頭，又要抽吸回血，且手易抖動(dòng)，使針頭穿透或退出小兒細(xì)小血管，直接或間接地影響到穿刺的成功與否。如何提高靜脈穿刺采血“一針成功率”是值得研究的課題。

4．2 由于嬰幼兒股靜脈較粗，血流豐富，只要選擇部位正確，穿刺成功率高。股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方，緊靠股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)［4］。定位方法是由髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一聯(lián)線，股動(dòng)脈走向和該線的中點(diǎn)相交，股靜脈在股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)［5，6］，所以在腹股溝中點(diǎn)內(nèi)側(cè) 0．5cm 處進(jìn)針則可達(dá)到抽取股靜脈血的目的。

4．3 用頭皮針進(jìn)行股靜脈斜刺采血進(jìn)針角度大，斜刺進(jìn)針?lè)秶且粋€(gè)面，不易穿透血管，另外頭皮針后帶一長(zhǎng)軟管，穿刺后易固定，更換注射器、助手抽血時(shí)抖動(dòng)等不妨礙穿刺針頭，因而成功率高。特別是對(duì)呼吸困難、氣喘重的患兒，股靜脈斜刺的安全性是頸外靜脈穿刺所不及的。同時(shí)一次穿刺采血，就可達(dá)到所需要的血量，減少穿刺次數(shù)，從而減輕護(hù)理人員的工作量，也減少反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦。

4．4 失敗原因分析

4．4．1 重度脫水患兒血管充盈欠佳，血液濃縮，粘稠度增高，很難一次抽出足夠標(biāo)本量，而多次抽血混在一起的標(biāo)本很難做凝血分析及電解質(zhì)測(cè)定，也是間接導(dǎo)致穿刺失敗的原因。

4．4．2 家長(zhǎng)言行方面的因素 由于患兒疾病本身的痛苦使患兒家長(zhǎng)在穿刺前表現(xiàn)的更加緊張，一聽(tīng)說(shuō)抽血就心痛孩子又要受罪，而且是腹股溝區(qū)，加之對(duì)醫(yī)學(xué)的不了解，心理上更難以接受。他們對(duì)護(hù)士操作的期望值更高，要求護(hù)士動(dòng)作快且輕柔，還要一針見(jiàn)血。比如，護(hù)士在擺放體位觸摸股靜脈時(shí)，家屬常問(wèn)“找到血管了嗎?”、“怎么還沒(méi)找到?”、“輕一點(diǎn)，小孩嫩胳膊嫩腿的，你看看小孩被你們折騰的，劈著腿怎么辦?”、“你行嗎?不行就換個(gè)人!”等等，這些有意無(wú)意的言語(yǔ)都會(huì)給護(hù)士增加很大的心理壓力，動(dòng)搖穿刺者的信心，使原本能夠穿刺成功的血管也變得沒(méi)有把握，導(dǎo)致抽血失敗。

4．4．3 穿刺前準(zhǔn)備不充分:操作過(guò)于魯莽，在家長(zhǎng)的催促下血管未選好就盲目進(jìn)針。往往由于患兒過(guò)度肥胖或哭鬧不安、極不配合及新生兒血管細(xì)而造成摸不清搏動(dòng)點(diǎn)，而導(dǎo)致穿刺失敗。

4．4．4 固定患兒的方式不妥。小兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員及穿刺都有恐懼心理，對(duì)穿刺不合作，表現(xiàn)為手刨腳蹬，尤其翹屁股動(dòng)作。因此，對(duì)患兒固定不好易造成穿刺失敗。

4．4．5 針頭與空針乳頭銜接不緊密 在穿刺成功后，抽血時(shí)抽出大量氣體，在重新安裝針頭的過(guò)程中，針尖位置發(fā)生改變，出現(xiàn)針頭滑出血管外，造成穿刺失敗。

4．4．5 護(hù)士的不良情緒，精神緊張:穿刺者擔(dān)心一次穿刺不能成功，家人會(huì)抱怨或吵鬧，這種心態(tài)會(huì)在穿刺時(shí)造成巨大的精神壓力，不敢輕易下手操作，甚至手指發(fā)抖，穿刺時(shí)反而穿不到血管，造成穿刺失?。?］。

4．4．6 操作手法不當(dāng):傳統(tǒng)的單人手持穿刺針抽血失敗率高，穿刺者一手固定下肢，另一手既要固定穿刺針頭，又要抽吸回血，且手易抖動(dòng)，使針頭穿透或退出小兒細(xì)小血管，尤其是垂直穿刺法，針頭斜面與細(xì)小血管腔接觸空間很小，極易使針頭滑向血管腔外，導(dǎo)致穿刺失敗。

4．5 對(duì)策

4．5．1 熟悉股靜脈的解剖位置，掌握正確的穿刺方法。首先要準(zhǔn)確觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，摸搏動(dòng)點(diǎn)時(shí)要精力集中，要有足夠的自信心、有耐心及抗外界干擾能力。總之，利用雙人操作一次性頭皮針進(jìn)行小兒股靜脈斜刺的方法采血，是一項(xiàng)符合臨床需要、有利于患兒病情恢復(fù)，有利于護(hù)理工作的好方法，能更好的為患兒服務(wù)［8］。

［1］ 徐亞麗．小兒靜脈穿刺成功不回血13例原因分析及對(duì)策［J］．齊魯護(hù)理雜志，2007，13(12):31-32．

［2］ 程久琪，張海霞．小兒股靜脈穿刺抽血2種方法比較分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2005，2(6):451．

［3］ 魯文軍，李玲，馬恒鑾，等．小兒股靜脈穿刺的體表定位及穿刺方法［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(6):42．

［4］ 稱資變．解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:27－68．

［5］ 蘆翠俠．一次性頭皮針行股靜脈斜刺采血的臨床應(yīng)用［J］．新疆醫(yī)學(xué)，2008，38:65．

［6］ 應(yīng)秋風(fēng)．股靜脈穿刺定位方法的改良［J］．護(hù)理與康復(fù)，2005，1:63-64．

［7］ 王超．呼衰患者股動(dòng)脈穿刺成功與護(hù)士心理素質(zhì)的關(guān)系［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2005，13(4):253．

［8］ 陳金玉，曹群朵，陳芳，等．新生兒兩種采血方法的觀察［J］．天津護(hù)理，2008，16(4):46．