丁曉英（沈陽鐵路醫(yī)療保險中心，沈陽 110005）

國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）下發(fā)以來，各?。ㄊ校?、自治區(qū)先后實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險等多種醫(yī)療保險制度，建立起了全民享有基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保障體系?！痘踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。自基本醫(yī)療保險制度實(shí)施以來，《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》幾經(jīng)調(diào)整，2011年始，沈陽鐵路局醫(yī)療保險某統(tǒng)籌區(qū)正式執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》[1]（以下簡稱《藥品目錄》）。

為了解該統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院基本醫(yī)療保險藥品應(yīng)用情況，筆者調(diào)查了2011年1－6月該統(tǒng)籌區(qū)26家醫(yī)院（三級醫(yī)院9家，二級醫(yī)院家16，一級醫(yī)院1家）住院醫(yī)療費(fèi)用和使用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、藥品費(fèi)用、類別、支付比例等數(shù)據(jù)，采用金額、用藥頻度（DDDs）、日均用藥金額（DDDc）排序法對2011年1－6月該統(tǒng)籌區(qū)26家醫(yī)院住院基本醫(yī)療保險藥品應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

1 資料與方法

所有數(shù)據(jù)資料來源于沈陽鐵路醫(yī)療保險中心信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)計內(nèi)容包括住院醫(yī)療費(fèi)用、藥品名稱、類別、支付比例、藥品規(guī)格、劑型、數(shù)量、藥品費(fèi)用等。以藥品使用金額、限定日劑量（DDD）、DDDs、DDDc等作為指標(biāo)，采用金額、DDDs和DDDc排序法進(jìn)行分析，Excel進(jìn)行處理。

DDD值是為達(dá)到主要治療目的而用于成人的藥物平均日劑量。DDD值參照《新編藥物學(xué)》（第16版）[2]，未收載的藥品參照藥品使用說明書并結(jié)合臨床實(shí)際，采用其主要適應(yīng)證劑量范圍的中間值。DDDs＝藥品消耗數(shù)量/藥品DDD值，顯示某種藥品每日使用頻度。DDDs值越大，表示某種藥物使用頻率越高，選擇傾向越大。DDDc＝藥品費(fèi)用/藥品DDDs，代表藥品價格水平，表示藥品平均日費(fèi)用。

2 結(jié)果

《藥品目錄》中西藥和中成藥分甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。使用甲類目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定直接支付。乙類目錄藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。使用乙類目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。甲類藥品品種共計503種，乙類藥品品種1 914種。其中，《藥品目錄》中甲類和乙類藥品使用統(tǒng)計見表1；藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用比例（藥占比）及排序見表2；《藥品目錄》中甲類和乙類藥品費(fèi)用統(tǒng)計見表3；使用金額排序前10位藥品費(fèi)用統(tǒng)計見表4；使用金額排序前10位藥品構(gòu)成見表5。

表1 《藥品目錄》中甲類和乙類藥品使用統(tǒng)計（n，%）Tab 1The utilization of A class and B class drugs covered by basic medical insurance（n，%）

表2 藥占比及排序Tab 2 The drug ratio and sequence

表3 《藥品目錄》中甲類和乙類藥品費(fèi)用統(tǒng)計Tab 3 The cost of A class and B class drugs covered by basic medical insurance

3 分析與討論

3.1 《藥品目錄》藥品品種使用率低

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量“三率考核”要求醫(yī)院基本醫(yī)療保險藥品目錄使用率≥80%。該統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險藥品品種使用率在5.01%～48.61%之間，低于考核要求。主要原因：一是醫(yī)院雖以使用甲類藥品且價格低廉的藥品為主，但《藥品目錄》中甲類藥品品種只有503種，選擇性??；二是一些甲類藥品副作用多，患者不愿接受；三是個別醫(yī)師認(rèn)為使用醫(yī)療保險藥品價格低，個人不受益，同時還要接受醫(yī)療保險監(jiān)察部門監(jiān)督，因此不愿意使用醫(yī)療保險藥品。筆者建議在調(diào)整《藥品目錄》時，加大對甲類藥品的調(diào)整幅度，將療效好、副作用少的藥品列入甲類《藥品目錄》；同時，醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，醫(yī)療保險管理部門要加強(qiáng)藥品使用的監(jiān)察力度。另外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院甲類藥品品種使用率（13.12%～79.72%）大于乙類藥品品種使用率（2.87%～40.44%），表明醫(yī)院以使用甲類藥品品種為主，符合醫(yī)療保險管理要求。

3.2 藥占比控制不理想

《關(guān)于下達(dá)2008年度定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額及服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)的通知》（錦勞社發(fā)[2008]9號）規(guī)定，三級醫(yī)院藥占比指標(biāo)為50%以內(nèi)，二級醫(yī)院為70%以內(nèi)，一級醫(yī)院為70%以內(nèi)”[3]。由表2可知，2011年1－6月該統(tǒng)籌區(qū)三級醫(yī)院實(shí)際藥占比為50.42%，二級醫(yī)院為59.74%，一級醫(yī)院為77.35%，表明二級醫(yī)院藥占比控制較好，三級和一級醫(yī)院藥占比偏高。藥占比越高，說明該院治療疾病越是以藥物治療為主，業(yè)務(wù)收入是以藥品收入為主，表明醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高；反之，則表明醫(yī)院業(yè)務(wù)收入來源依靠手術(shù)、診療、護(hù)理和藥物的共同發(fā)展和應(yīng)用。三級醫(yī)院和一級醫(yī)院雖然藥占比偏差不是很大，但應(yīng)從提高醫(yī)療技術(shù)水平入手，加強(qiáng)藥品使用管理，提出醫(yī)院或醫(yī)療科室內(nèi)部藥占比控制指標(biāo)，爭取全年藥占比符合規(guī)定。

表4 藥品費(fèi)用使用金額排序前10位統(tǒng)計Tab 4 The cost of top 10 drugs in the list of amount

表5 使用金額排序前10位藥品分類統(tǒng)計Tab 5 The constituent of top 10 drugs in the list of amount

3.3 《藥品目錄》乙類藥品使用率高

該統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)院乙類藥品費(fèi)用占《藥品目錄》藥品費(fèi)用的90.41%；甲類藥品費(fèi)用占《藥品目錄》藥品費(fèi)用的9.59%。主要原因：一是同類藥品中乙類藥品比甲類藥品價格高；二是部分患者認(rèn)為貴藥就是好藥、新藥就是好藥，主動要求醫(yī)師給予使用；三是乙類藥品品種多，選擇性大；四是少數(shù)醫(yī)師存在違反職業(yè)道德行為，利用處方獲利。對此，醫(yī)院及醫(yī)療保險管理部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院用藥管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心、細(xì)致的向患者及患者家屬宣傳藥物知識，促進(jìn)臨床因病施治，合理用藥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 循環(huán)系統(tǒng)和抗微生物類乙類藥品使用率高

由表4、表5可知，該統(tǒng)籌區(qū)循環(huán)系統(tǒng)和抗微生物類乙類藥品使用率較高。其原因主要為：（1）此類疾病患者人數(shù)呈上升趨勢，且抗菌藥物耐藥性人群也在增加，臨床對此類藥品需求大，特別是在治療細(xì)菌感染時，臨床多采用抗菌藥物聯(lián)用以增加療效，且聯(lián)用時存在著不合理用藥情況；（2）此類藥品療效好，特別是循環(huán)系統(tǒng)疾病治療中，中成藥臨床療效肯定且副作用小；（3）循環(huán)系統(tǒng)類藥品價格偏低，DDDc在103.11元～221.11元之間，患者、醫(yī)務(wù)人員能夠接受且愿意使用；（4）不排除藥品經(jīng)銷商的促銷行為。

隨著抗微生物類藥品的廣泛使用，不良反應(yīng)發(fā)生率也在不斷增加。不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與藥品制造工藝、患者體質(zhì)有關(guān)，臨床合理用藥也是關(guān)鍵，包括適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑等因素。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定，按照抗菌藥物的分級管理制度、臨床指征和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果提示使用抗菌藥物；醫(yī)療保險管理部門也應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院抗微生物類藥物合理使用的監(jiān)管，使醫(yī)院抗微生物藥品應(yīng)用更加安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。

[1]遼寧省人力資源和社會保障廳.遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）[M].沈陽：白山出版社，2010：1.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：49-130.

[3]錦州市勞動和社會保障局，錦州市財政局.關(guān)于下達(dá)2008年度定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額及服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)的通知[Z].錦勞社發(fā)[2008]9號.