漆 堅，鄧連瑞，周淑梅，梁 林（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗科，南昌 330003）

近年來，隨著廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌耐藥的狀況日趨嚴(yán)重。國外對于鮑曼不動桿菌的報道日益增多[1，2]，國內(nèi)也有多所醫(yī)院耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動桿菌暴發(fā)流行的報道。我院2011年分離的耐亞胺培南鮑曼不動桿菌明顯多于2010年，給臨床抗感染治療帶來很大的困難。為了更好地指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，防止多重耐藥菌的產(chǎn)生和擴散，筆者對我院耐亞胺培南鮑曼不動桿菌分布與耐藥性進(jìn)行分析，并檢測頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合對其的體外抗菌活性。雖然該方法只能定性，但操作簡單、結(jié)果直觀，便于臨床微生物實驗室開展。

表1 142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌在各類標(biāo)本中構(gòu)成比統(tǒng)計Tab 1 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in various specimens

表2 142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌科室分布構(gòu)成比統(tǒng)計Tab 2 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in different departments

表3 142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果統(tǒng)計Tab 3 Susceptibility ratesof142 strainsof IRABA

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2011年住院患者各類標(biāo)本中分離出的142株非重復(fù)的耐亞胺培南鮑曼不動桿菌。所選菌株經(jīng)原始標(biāo)本涂片、革蘭染色、鏡下觀察及臨床治療判定為致病菌。

1.2 儀器和試劑

美國Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型自動鑒定儀專用鑒定板（NC31）；美國Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型全自動鑒定儀。M-H瓊脂、藥敏紙片（美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南）均購自英國Oxoid公司。

1.3 菌株鑒定及常規(guī)藥敏試驗方法

按常規(guī)方法培養(yǎng)，挑取純菌落接種到NC31鑒定板，采用美國Dade公司的Micro ScanWalk Away 40全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗。美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南的藥敏試驗采用K-B紙片法，藥敏結(jié)果判斷依據(jù)2010美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南分別參照頭孢哌酮及亞胺培南的標(biāo)準(zhǔn)）。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，結(jié)果均符合CLSI的藥敏質(zhì)控范圍。

1.4 聯(lián)合藥敏試驗方法

將配好的0.5麥?zhǔn)蠁挝粷舛鹊脑囼灳壕鶆蛲坎加贛-H培養(yǎng)基表面，放置5min，待平板表面水分吸收后，將頭孢哌酮/舒巴坦紙片和米諾環(huán)素紙片貼于平板上，兩紙片之間相距20 mm。然后置于37℃孵育過夜，取出觀察結(jié)果。根據(jù)抑菌環(huán)的形態(tài)報告“無關(guān)”、“拮抗”、“協(xié)同”或“相加”作用。

1.5 聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果判斷

協(xié)同：兩藥抑菌環(huán)交界平直；有抑菌環(huán)的藥物的一側(cè)向無抑菌環(huán)藥物一側(cè)擴大；無抑菌環(huán)的兩藥之間出現(xiàn)抑菌帶。相加：兩藥抑菌環(huán)交界呈鈍圓。無關(guān)：兩藥抑菌環(huán)交界角尖銳或無抑菌環(huán)。拮抗：抑菌環(huán)出現(xiàn)截平或扁圓。

2 結(jié)果

2.1 耐亞胺培南鮑曼不動桿菌分布

我院2011年分離鮑曼不動桿菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌占鮑曼不動桿菌的80.7%（142/176），顯著高于2010年（8.3%，55.6%）。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌在各種標(biāo)本及科室中的分布見表1、表2。

2.2 藥敏結(jié)果

142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果見表3。

2.3 聯(lián)合藥敏結(jié)果

對分離的142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌分成8組并進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗，結(jié)果見表4。

3 討論

以往認(rèn)為，亞胺培南對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌活性，是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥[3]。但我院2011年分離鮑曼不動桿菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌占鮑曼不動桿菌的80.7%（142/176），顯著高于2010年（8.3%，55.6%），也高于國內(nèi)其他報道[4]。2010年耐亞胺培南鮑曼不動桿菌主要來源于痰（25份）、血（4份）、導(dǎo)管（1份），而2011年標(biāo)本來源及科室分布更為廣泛，可見鮑曼不動桿菌在我院呈蔓延趨勢且耐藥性嚴(yán)重，希望引起臨床足夠重視。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，說明呼吸道感染是耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的主要部位，臨床應(yīng)重點加強對呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制。值得關(guān)注的是，傷口分泌物的檢出率明顯上升，提示應(yīng)加強手術(shù)部位感染的感控措施。本組資料分析發(fā)現(xiàn)，ICU檢出率最高（45.8%），其次為神經(jīng)外科（14.1%）、呼吸科（12.0%），可能與以下因素有關(guān)：患者病情重，免疫力低，抗感染治療時間長，長期臥床通氣受阻，使用侵襲性操作和機械通氣機會多，受耐藥菌污染可能性大。因此這些重點科室必須采取切實有效的控制措施，包括定植患者及環(huán)境的早期檢測，及時隔離以及合理使用超廣譜抗菌藥物等。

本資料中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌對其他2種碳青霉烯類抗生素比阿培南、美羅培南耐藥率分別為100%和96.5%，美羅培南中介率為3.5%。二者與亞胺培南抗菌活性接近，可見耐亞胺培南鮑曼不動桿菌大多數(shù)同時也耐其他碳青霉烯類抗生素。21種抗菌藥物中只有頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率較低，分別為12.0%和31.7%，但中介率較高，分別為35.2%和31.7%。中介率較高可能是該2種藥常規(guī)劑量下臨床治療效果不太好的原因。氨芐西林/舒巴坦耐藥率（52.8%）高于頭孢哌酮/舒巴坦（12.0%），提示頭孢哌酮/舒巴坦對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的抗菌活性優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌對其他15種抗菌藥物（詳見表3）耐藥率幾乎都為100%，因此耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的增多可能是鮑曼不動桿菌多重耐藥株增加的主要原因。

鮑曼不動桿菌耐亞胺培南的機制包括產(chǎn)生碳青霉烯酶（國內(nèi)報道的主要是OXA-3型碳青霉烯酶）、外膜蛋白的缺失、青霉素結(jié)合蛋白的改變、外排泵激活，呈現(xiàn)多種耐藥機制并存，導(dǎo)致對多種抗菌藥物都呈現(xiàn)高水平耐藥[5]。本資料顯示，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌除了對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較低外，對其他抗菌藥物耐藥率幾乎達(dá)100%，表現(xiàn)為多重耐藥或泛耐藥。有研究表明，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌往往對含舒巴坦的制劑敏感，因其產(chǎn)生多種水解酶是主要的耐藥機制，而舒巴坦可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）2，從而顯示出其對鮑曼不動桿菌的獨特殺菌作用。米諾環(huán)素為半合成四環(huán)素類抗生素，在四環(huán)素類中抗菌作用最強，口服吸收迅速，食物對其吸收無明顯影響，其與核糖體30S亞基的A位置結(jié)合，阻止肽鏈的延長，從而抑制細(xì)菌或其他病原微生物的蛋白質(zhì)合成。目前認(rèn)為可發(fā)揮協(xié)同作用的聯(lián)合治療對耐藥菌株的治療優(yōu)于單藥治療，故對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的治療主張聯(lián)合用藥[6]。筆者用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合藥敏試驗來觀察其對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的抗菌效果，試驗結(jié)果（表4）表明，頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)用對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的抗菌活性以協(xié)同和相加作用為主，分別為34.5%、50.7%，無關(guān)作用占14.8%，二者無拮抗作用。比較8組頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合抗菌效果，其中頭孢哌酮/舒巴坦（中介）+米諾環(huán)素（中介）組協(xié)同作用最高（45.0%），且無關(guān)作用也較低（5.0%），值得關(guān)注。

耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)，給醫(yī)院感染控制及臨床治療帶來了極大的困難，被稱為21世紀(jì)革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”[7]。因此，臨床在治療鮑曼不動桿菌引起的感染時，應(yīng)慎用碳青霉烯類抗生素，以免耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生及擴散；建議使用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合治療。

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