王昕天

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 研究生院，北京102488)

一、引 言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，黨中央提出建立惠及13億人口的小康社會(huì)，“三農(nóng)”問(wèn)題是重中之重，農(nóng)民奔小康，健康是關(guān)鍵。因此解決好廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，直接關(guān)系到我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主要組成部分，在運(yùn)行的近10年中，覆蓋水平、財(cái)政補(bǔ)償?shù)确矫娑既〉昧孙@著的成績(jī)，根據(jù)衛(wèi)生部2012年2月發(fā)布的數(shù)據(jù)，2011年全國(guó)參合人數(shù)達(dá)到8.32億，參合率超過(guò)97%;各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年200元;政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例達(dá)到70%。參合農(nóng)民看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解。

新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展取決于補(bǔ)償制度的設(shè)計(jì)。從全國(guó)范圍來(lái)看，雖然新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的名義補(bǔ)償率得到了明顯提高，但由于籌資水平、保障水平、管理理念等因素影響，“保大病”——新農(nóng)合政策的目標(biāo)——沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)。因此在管理實(shí)踐中存在著基金安全與提高實(shí)際補(bǔ)償率之間的兩難問(wèn)題。對(duì)此，王文靜［1］在查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出我國(guó)新農(nóng)合制度存在問(wèn)題的四點(diǎn)原因:1.基金籌集中的“逆向選擇”;2.醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性;3.制度的設(shè)計(jì)缺陷;4.醫(yī)療監(jiān)管的難度大。并進(jìn)一步指出，應(yīng)該在增加政府財(cái)政支持的條件下，強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的能力，完善管理制度和運(yùn)行機(jī)制，同時(shí)加大對(duì)新農(nóng)合政策的宣傳，提高農(nóng)民參合的積極性。李斌等［2］則認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)通過(guò)調(diào)整制度中的起付線、補(bǔ)償比例和封頂線，以達(dá)到分流患者、控制赤字和有效利用醫(yī)療資源的目的，從而提高新農(nóng)合基金的運(yùn)行效率。梁慧軒［3］在總結(jié)上海閔行區(qū)新農(nóng)合管理具體做法的基礎(chǔ)上，認(rèn)為在引入第三方管理后，基金的使用效率得到明顯提高，醫(yī)療費(fèi)用上升趨勢(shì)得到遏制，因此引入第三方管理應(yīng)該是新農(nóng)合制度改革的突破口。張琴［4］則從醫(yī)療服務(wù)供給的角度探討了新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題，指出，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給能力，確保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，以及實(shí)施有效的供方激勵(lì)，應(yīng)該是新農(nóng)合制度改革的主要思路。楊殿學(xué)［5］對(duì)陜西省某縣的入戶抽樣調(diào)查進(jìn)行分析后，認(rèn)為要在保證基金安全的同時(shí)提高保障水平，就應(yīng)當(dāng)科學(xué)設(shè)置新農(nóng)合的實(shí)施方案，簡(jiǎn)化不必要的就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施，提高其服務(wù)供給能力，并且整合相關(guān)資源建立大病醫(yī)療救助。

從以上研究可以看出，相關(guān)學(xué)者針對(duì)新農(nóng)合制度在實(shí)際運(yùn)行中的問(wèn)題，已經(jīng)開(kāi)始從各自視角對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行了評(píng)價(jià)并提出了改進(jìn)思路和意見(jiàn)。本文以山東省壽光市為例，結(jié)合該市新農(nóng)合運(yùn)行的狀況，以基金流向情況為分析重點(diǎn)，提出相應(yīng)的改進(jìn)方案。

二、壽光市新農(nóng)合制度的基本情況

壽光市從2003年開(kāi)始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，根據(jù)壽光市衛(wèi)生局提供的資料，截至2010年，新農(nóng)合覆蓋率已經(jīng)達(dá)到100%，人均籌資額達(dá)到143元(人均政府補(bǔ)助113元)，其中:農(nóng)民人均繳納30元，中央、省財(cái)政補(bǔ)助40.5元，濰坊市財(cái)政補(bǔ)助9元，壽光市財(cái)政補(bǔ)助63.5元，2010年度籌資總額達(dá)到1.17億元。2010年為參合農(nóng)民報(bào)銷101.33萬(wàn)，報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用1.02億元(占總籌資的87.2%)，報(bào)銷2萬(wàn)元以上179人，報(bào)銷1萬(wàn)元以上876人。

(一)支付方式

壽光市采取基金定額的付費(fèi)管理模式。具體辦法是:按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年業(yè)務(wù)的開(kāi)展情況、新農(nóng)合基金實(shí)際支出情況和業(yè)務(wù)范圍、覆蓋人口等制訂出年度基金定額。超出定額部分，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%承擔(dān)，結(jié)余部分用于增加下年度定額。新農(nóng)合基金每月結(jié)算一次，財(cái)政局年初按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月定額的70%撥付備用金，次月初按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的新農(nóng)合支出數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。累計(jì)支出數(shù)超過(guò)本月累計(jì)定額的，按照定額核撥，年終統(tǒng)算。

總額預(yù)付的實(shí)施，使壽光市新農(nóng)合費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯減緩。2010年費(fèi)用環(huán)比增長(zhǎng)率下降了23%，次均住院費(fèi)用比上年降低4.3%，住院率同期降低了1.8%，基金支出占同期定額的比例達(dá)到92%。

(二)籌資方式

壽光市新農(nóng)合資金每年籌集一次，每年的1月1日至12月31日為一個(gè)籌資年度(市財(cái)政承擔(dān)部分在每年2月底前劃撥入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶)。農(nóng)民以戶為單位參加新農(nóng)合，由鎮(zhèn)、街道統(tǒng)一籌集。

籌資構(gòu)成上，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)30元，中央和地方財(cái)政每人補(bǔ)助100元?！?010年壽光市新農(nóng)合實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)中規(guī)定，有條件的村集體和其他經(jīng)濟(jì)組織可以集體身份參與新農(nóng)合。

(三)補(bǔ)償辦法

壽光市新農(nóng)合基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，住院實(shí)行按病種支付?；鸱譃橐话憬y(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金，一般統(tǒng)籌基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和其他基金，分別用于門診和住院報(bào)銷。《辦法》規(guī)定，門診統(tǒng)籌基金和其他基金占當(dāng)年籌集資金總額的比例不超過(guò)35%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)基金的比例不低于65%，其中當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金的比例不大于3%。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點(diǎn)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院和衛(wèi)生所發(fā)生的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例為26%，國(guó)家基藥目錄內(nèi)藥品和中醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為36%。一般門診項(xiàng)目的封頂線為每人每年150元。

鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院的住院費(fèi)用起付線為300元，起付線以上部分按照70%的比例報(bào)銷。二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用(除慢性病門診費(fèi)用以外)不予報(bào)銷。二級(jí)醫(yī)院住院起付線500元，起付線以上部分按次均實(shí)際住院費(fèi)用(住院總費(fèi)用扣除不予支付后的部分)實(shí)行分段累計(jì)報(bào)銷(501-5000元部分報(bào)銷40%，5001-10000元部分報(bào)銷50%，10000元以上部分報(bào)銷60%。)。經(jīng)轉(zhuǎn)診到三級(jí)以上醫(yī)院住院治療的起付線為500元，按照35%的比例報(bào)銷。住院費(fèi)用不可累計(jì)報(bào)銷，參合農(nóng)民在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院可以按照辦法規(guī)定，減免起付線①一級(jí)醫(yī)院起付線為第一次300元、第二次200元，從第三次住院開(kāi)始起付線為零;二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院起付線第一次500元，從第二次住院開(kāi)始起付線為零。。封頂線為60000元，且不能跨年度報(bào)銷。

三、壽光市新農(nóng)合補(bǔ)償制度調(diào)查研究

(一)新農(nóng)合資金流向

從壽光市2010年新農(nóng)合的數(shù)據(jù)(表1)中看出，用于支付住院補(bǔ)償?shù)馁Y金中，流向壽光市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占到一半以上(約為54%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次之，市外的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最少，約為10%。由此可見(jiàn)，新農(nóng)合參保人實(shí)際得到的補(bǔ)償費(fèi)用集中于壽光市范圍內(nèi)，其中壽光市人民醫(yī)院占絕對(duì)多數(shù)，新農(nóng)合資金流入額達(dá)到2695.5萬(wàn)，約為其他市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總和的兩倍，住院人次方面也接近其他幾所市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兩倍(表2)，這反映了人民醫(yī)院在壽光市參合農(nóng)民心中的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)地位難以撼動(dòng)，參合農(nóng)民仍然傾向于在人民醫(yī)院接受住院治療。

表1 2010年度壽光市新農(nóng)合補(bǔ)償資金流向

表2 2010年度壽光市市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償情況

門診方面，表1顯示，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是壽光市參合者的首選，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金中有71%流入村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這反映了農(nóng)民對(duì)日常小病仍然愿意在村衛(wèi)生室中接受治療，同時(shí)也反映了新農(nóng)合對(duì)村衛(wèi)生室的巨大支持作用。

總體上講，2010年壽光市新農(nóng)合資金在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流向比例約為1∶5∶4∶3，大多數(shù)資金流入本市市級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

(二)住院病種

根據(jù)壽光方面提供的新農(nóng)合數(shù)據(jù)，壽光市住院病種主要為呼吸系統(tǒng)疾病和眼及附器疾病，這兩種疾病導(dǎo)致的住院在2010年分別為5788例和5073例，平均費(fèi)用分別是4092元和689元，對(duì)患者的影響不大(見(jiàn)表3)。但是惡性腫瘤雖然在2010年只發(fā)生了810例住院，但均次住院費(fèi)用卻達(dá)到11807元，而保障水平只有約26.38%，對(duì)患者的影響較大，患者的自付水平依然較高，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

另一方面，從表3的數(shù)據(jù)計(jì)算得出，這幾種常見(jiàn)住院病種的平均保障水平為32.81%，其中保障水平最高的是精神病，達(dá)到56%，患者自付的費(fèi)用已經(jīng)不足一半，而最低的是妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)癥，保障水平不足11%。總體上講，患者住院的自付水平依然較高，負(fù)擔(dān)仍然較重。

表3 2010年度壽光市主要病種新農(nóng)合住院分補(bǔ)償情況

(三)各年齡段醫(yī)療費(fèi)用情況

綜合壽光市2010年新農(nóng)合微觀就診數(shù)據(jù)，計(jì)算出各年齡段的就診率和醫(yī)療費(fèi)用情況，詳見(jiàn)圖1和圖2。

從圖1看出，門診就診率在各年齡段之間波動(dòng)較大，其中0-9歲的就診率超過(guò)100%，這說(shuō)明該年齡段的參保者在本年度內(nèi)多次出現(xiàn)的門診報(bào)銷，針對(duì)此類情況，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大對(duì)門診報(bào)銷的審核力度，防止出現(xiàn)通過(guò)分解門診、處方的方式套取新農(nóng)合基金的行為。人均門診費(fèi)用波動(dòng)不大，維持在135元左右。

住院方面如圖2所示，住院率的波動(dòng)不大，除0-4歲外，各年齡段的住院率均小于20%。必須注意到，0-4歲、20-29歲和75歲以上的住院率明顯大于10%，監(jiān)管部門應(yīng)注意可能存在的虛掛病床、誘導(dǎo)住院等現(xiàn)象。此外，人均住院醫(yī)療費(fèi)用在60-64歲達(dá)到最高，其后逐漸下降，因此壽光市的數(shù)據(jù)并不能支持人口老齡化會(huì)顯著推高醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)論。

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)情況

下面介紹壽光市2010年一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院收入構(gòu)成情況。根據(jù)壽光市衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，藥品收入仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要住院收入來(lái)源，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均藥占比達(dá)到51.32%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比略小，約為37.5%，但也達(dá)到總住院收入的三分之一強(qiáng)，由此可見(jiàn)，壽光市醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況仍然存在，尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中更為普遍。

從單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，藥占比最高的是化龍衛(wèi)生院，住院藥品收入達(dá)到住院總收入的近90%，住院藥占比最低的是壽光市光明眼科醫(yī)院，藥品收入約占到總收入的10%。作為接受住院人數(shù)最多的壽光市人民醫(yī)院，藥占比約為49.5%;住院人數(shù)僅次于人民醫(yī)院的中醫(yī)院藥占比約為50.8%，可見(jiàn)，作為壽光市醫(yī)療服務(wù)中堅(jiān)力量的兩大醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題仍然嚴(yán)重，基本藥物制度的實(shí)施沒(méi)有達(dá)到顯著的政策效果。

四、關(guān)于壽光市新農(nóng)合補(bǔ)償制度的幾點(diǎn)思考

(一)封頂線的設(shè)置問(wèn)題

封頂線的設(shè)置關(guān)系到新農(nóng)合基金的可持續(xù)性運(yùn)轉(zhuǎn)和保大病政策意圖的實(shí)現(xiàn)，科學(xué)設(shè)定封頂線極為重要。新農(nóng)合封頂線的設(shè)置不應(yīng)低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民純收入的6倍，壽光市作為全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣中實(shí)力較強(qiáng)的一個(gè)縣級(jí)市，有能力在國(guó)家規(guī)定的基礎(chǔ)上做出探索。以2010年年度數(shù)據(jù)為例，壽光市制定的封頂線為6萬(wàn)元，單個(gè)參合者在2010年度得到的補(bǔ)償額度不會(huì)超過(guò)這一數(shù)字。根據(jù)筆者掌握的數(shù)據(jù)，2010年壽光市參合者中發(fā)生住院費(fèi)用最高的約為33萬(wàn)，也就是說(shuō)，即使這名患者符合全部6萬(wàn)元的報(bào)銷條件，自費(fèi)額仍然高達(dá)27萬(wàn)元，自費(fèi)比例達(dá)83%。以人均純收入為1萬(wàn)元計(jì)，這相當(dāng)于壽光居民27年的純收入，可見(jiàn)，目前新農(nóng)合對(duì)某些患者群的“保大病”作用仍然相當(dāng)有限。

封頂線應(yīng)當(dāng)靈活設(shè)置，不應(yīng)拘泥于固定形式。以農(nóng)民的人均收入水平作為住院醫(yī)療費(fèi)用的封頂線并不科學(xué)，農(nóng)民人均收入水平與醫(yī)療花費(fèi)之間并不存在明顯的相關(guān)性，同時(shí)正如上文所述，這種設(shè)定方法沒(méi)有考慮大額費(fèi)用的補(bǔ)償問(wèn)題。原則上只要不危及基金的安全，對(duì)于大病住院患者應(yīng)該盡可能地予以保障。對(duì)壽光而言，在留存完3%的風(fēng)險(xiǎn)基金后，剩下的住院統(tǒng)籌基金應(yīng)盡可能用完，而固定的封頂線則制約了基金的使用。筆者認(rèn)為，對(duì)于超過(guò)一定費(fèi)用的大病，不應(yīng)該制定封頂線，而應(yīng)該制定某種“封頂率”，即按照某一比率來(lái)支付超過(guò)規(guī)定費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)上年的結(jié)余水平、歷年患者的大病數(shù)量靈活的確定某大病的封頂率。一方面，產(chǎn)生大病的原因基本可以排除參合者的道德風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)榫薮蟮牟⊥春透哳~的醫(yī)療費(fèi)用是參合者難以承受的;另一方面，對(duì)某幾種大病或者病種確定封頂率比封頂線更能減少投保者的自付額，使基金的作用得到充分發(fā)揮，提高新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的吸引力，達(dá)到設(shè)計(jì)之初“保大病”的政策效果。

(二)實(shí)際補(bǔ)償水平分析

壽光市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的門檻費(fèi)是300元，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含市級(jí)醫(yī)院)的門檻費(fèi)是500元，這樣的設(shè)置一定程度上可以起到分流病人的作用。但另一方面，筆者發(fā)現(xiàn)，根據(jù)表4，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均總住院費(fèi)用為2255.5元，名義補(bǔ)償率為60.68%，高于實(shí)際平均補(bǔ)償率約5個(gè)百分點(diǎn);實(shí)際醫(yī)院的平均住院費(fèi)用為4835.1元，名義補(bǔ)償率為35.8%，高于實(shí)際平均補(bǔ)償率約3個(gè)百分點(diǎn)。

表4 壽光市2010年一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合住院收入保障情況

分機(jī)構(gòu)看，2010年度住院人次超過(guò)1000人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只有北洛衛(wèi)生院的實(shí)際補(bǔ)償率(64%)高于名義補(bǔ)償率;市級(jí)醫(yī)院中，住院人次最多的人民醫(yī)院的實(shí)際補(bǔ)償比僅為23.8%，原低于相應(yīng)的名義補(bǔ)償比。由此可以得出結(jié)論，2010年壽光市沒(méi)有達(dá)到政策所要求的保障水平。

另一方面，根據(jù)壽光市提供的數(shù)據(jù)，2010年度市級(jí)醫(yī)院的新農(nóng)合普遍超支，最嚴(yán)重的是人民醫(yī)院超額141萬(wàn)元，中醫(yī)院超額104萬(wàn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只有四家衛(wèi)生院超支，即使是住院人次最高的侯鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2746人次)，也結(jié)余了60萬(wàn)元。

可見(jiàn)，這里存在兩個(gè)不平衡:一個(gè)是實(shí)際補(bǔ)償率普遍低于名義補(bǔ)償率，市級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償率普遍低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;另一個(gè)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余的“貧富不均”。這種情況不僅使新農(nóng)合基金不能充分發(fā)揮作用，而且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的積極性造成打擊，不利于新農(nóng)合制度的正常運(yùn)行。

硬性規(guī)定預(yù)付額度和名義補(bǔ)償水平是導(dǎo)致這種情況的主要原因。壽光市新農(nóng)合辦法規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付額是根據(jù)上年的床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、住院人數(shù)、區(qū)域內(nèi)參合人數(shù)、占市總預(yù)付額的比例和基金支出比例確定的，好處是可以預(yù)先確定大致總費(fèi)用，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用有較強(qiáng)的作用;缺點(diǎn)是缺乏靈活性，一旦超出定額，就要醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)年終結(jié)算時(shí)互相扯皮的現(xiàn)象。

筆者認(rèn)為，在確定總額的基礎(chǔ)上，壽光市可以探索一種全市范圍內(nèi)的“預(yù)付額統(tǒng)籌”制度，具體做法是允許各定點(diǎn)醫(yī)院之間在一定的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)預(yù)付額度的自由交易。例如今年人民醫(yī)院超支了100萬(wàn)，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)諸如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻存在幾十萬(wàn)的結(jié)余，此時(shí)人民醫(yī)院就可以向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出“購(gòu)買”其預(yù)付額度的申請(qǐng)，由雙方談判確定具體額度的“價(jià)格”高低。這樣做的好處是一方面可以使年初確定基金支出全部使用完，另一方面也可以緩解各定點(diǎn)醫(yī)院由于總額預(yù)付導(dǎo)致的積極性下降(甚至推諉參合病人)，以彌補(bǔ)總額預(yù)付設(shè)計(jì)上的缺陷。

(三)鼓勵(lì)社會(huì)資本參與新農(nóng)合建設(shè)

通過(guò)上一小節(jié)的分析，可以看出新農(nóng)合保大病的作用有限。根據(jù)表3的數(shù)據(jù)，壽光市2010年常見(jiàn)住院病種的平均保障水平只有32%，諸如惡性腫瘤類型的住院疾病保障水平只有26%。國(guó)務(wù)院醫(yī)療體制改革“十二五”規(guī)劃中提出，到2015年，我國(guó)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用支付比例要達(dá)到75%左右，但從2010年度的情況看，壽光市與此要求仍然存在不小差距，參合群眾大病負(fù)擔(dān)依然嚴(yán)重。

既然保大病是新農(nóng)合設(shè)計(jì)之初的主要政策目的，那么參合群眾的大病是否得到保障就應(yīng)該得到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的足夠重視。但是從全國(guó)范圍看，由于管理辦法的僵化和管理理念的落后，大多數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單純認(rèn)為結(jié)余水平越高，新農(nóng)合基金就越安全，越能夠持續(xù)發(fā)展。這種想法顯然是有局限的，因?yàn)樾罗r(nóng)合的政策目的并非追求高結(jié)余。

對(duì)壽光市而言，筆者認(rèn)為新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在現(xiàn)有保大病的政策基礎(chǔ)上，總結(jié)歷年區(qū)域內(nèi)病種發(fā)生率和費(fèi)用水平，篩選出一部分住院費(fèi)用最高的病種，將其打包給商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行再保險(xiǎn)。力圖在新農(nóng)合政策內(nèi)保障外，借助大量參保者的優(yōu)勢(shì)為參?；颊郀?zhēng)取到更高的保障水平。這種做法不僅可以盤(pán)活新農(nóng)合現(xiàn)有資金資源，還可以開(kāi)拓一條社會(huì)資金參與新農(nóng)合建設(shè)的新道路，從而使得新農(nóng)合制度更具有創(chuàng)新活力。

綜合上述的幾點(diǎn)思考，筆者認(rèn)為，之所以新農(nóng)合“保大病”的政策目的沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)，并不是財(cái)政能力問(wèn)題，而應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，加大制度創(chuàng)新的力度，在改革補(bǔ)償制度上進(jìn)行一些有益的探索，進(jìn)一步改善人民群眾的看病貴看病難問(wèn)題。

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