張開放，郭忠衛(wèi)，宋煥瑾

腰椎間盤突出癥(protrusion of the lumbar intervertebral disc,LDP)是指因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)出現(xiàn)的以腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)的綜合征，是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。目前認(rèn)為L(zhǎng)DP癥狀的產(chǎn)生是硬膜囊或神經(jīng)根受刺激、擠壓或牽張產(chǎn)生缺血，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，從而使敏感度增高，產(chǎn)生疼痛。臨床治療方法很多，包括牽引、理療、介入、手術(shù)治療等。我們應(yīng)用后路椎板切除減壓髓核摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射液(蘇肽生)治療LDP，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2010年4月～2011年2月在本科行后路椎板切除減壓髓核摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)LDP患者60例，影像學(xué)資料均提示有腰椎間盤突出，診斷均符合《實(shí)用骨科學(xué)》第3版LDP診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照患者住院時(shí)間順序分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男性16例，女性14例；年齡19～72歲，平均(48±12)歲；病程1周～12年；腰椎CT檢查示椎間盤突出位于L4-5者14例，L5-S1者9例，L4-5及L5-S1者7例；腰痛伴下肢放射痛26例，單純腰痛4例。對(duì)照組30例，其中男性15例，女性15例；年齡20～68歲，平均(45±10)歲；病程5 d～10年；腰椎CT檢查椎間盤突出位于L4-5者16例，L5-S1者8例，L4-5及L5-S1者6例；腰痛伴下肢放射痛25例，單純腰痛5例。兩組性別、年齡、病程、癥狀及突出部位均無顯著性差異(P＞0.05)。所有入選病例均全程完成本次研究。

1.2 方法 對(duì)照組：僅進(jìn)行后路椎板切除減壓髓核摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，術(shù)后12 d拆線。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后給予蘇肽生30μg，肌肉注射，每天1次，療程30 d。

術(shù)后護(hù)理：按照行后路椎板切除減壓髓核摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，常規(guī)臥床21 d，術(shù)后10 d穿戴支具下地鍛煉腰背肌。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 疼痛：術(shù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[1]。

療效評(píng)定：痊愈：癥狀和體征完全消失，能堅(jiān)持長(zhǎng)久步行，恢復(fù)日常工作；顯效：偶有腰腿痛，不影響日常生活起居；有效：癥狀和體征部分消失；無效：治療后癥狀和體征無明顯改善或加重[2]。

電生理檢查：測(cè)定患者的腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度，及主要肌群肌電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用ˉ±s)表示，兩樣本或多樣本間率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，兩樣本間均數(shù)比較應(yīng)用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較均有明顯改善(P＜0.01)；治療后14 d、治療后1個(gè)月時(shí)，治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 臨床療效 治療3個(gè)月后治療組痊愈+顯效率為76.7%，高于對(duì)照組的50.0%(P＜0.05)。見表2。

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 術(shù)后14 d、3個(gè)月后治療組脛后神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

2.4 主要肌群肌電圖 兩組脛前肌運(yùn)動(dòng)單位電位(MUP)和腓腸肌MUP術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前改善(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分

表2 兩組治療3個(gè)月時(shí)療效比較

表3 兩組患者腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度(ms)

表4 兩組患者M(jìn)UP比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是腰腿疼痛最常見的原因[3]?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到大多數(shù)腰痛并發(fā)坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出癥引起的。此病多發(fā)于青壯年和重體力勞動(dòng)者，伴有馬尾神經(jīng)損害者可有大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致截癱。50%～70%的LDP患者因慢性軟組織損傷長(zhǎng)時(shí)間得不到有效治療，造成腰椎小關(guān)節(jié)移位，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，從而產(chǎn)生代償性的骨質(zhì)增生，神經(jīng)根管和椎間距狹窄，加速椎間盤的自身退變，纖維環(huán)破裂后髓核突出，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生腰痛及下肢麻木、放射痛及神經(jīng)功能損害的癥狀與體征[4]。目前，治療LDP的方法較多，傳統(tǒng)的椎板切除減壓髓核摘除術(shù)治療是其中較為有效、安全的方法。

神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth faetor,NGF)是最早發(fā)現(xiàn)的生長(zhǎng)因子。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子為從小鼠頜下腺中提取一種的生物活性蛋白，與人類NGF有90%同源性。史福東等認(rèn)為，神經(jīng)營養(yǎng)因子具有明顯的神經(jīng)再生修復(fù)作用[5]。

描述外周神經(jīng)疾病特征的最重要的指標(biāo)是神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity,NCV)和肌電圖(electromyography,EMG)檢查，NCV和EMG的異常為神經(jīng)疾病提供了最為可靠的證據(jù)[6]。神經(jīng)再生時(shí)運(yùn)動(dòng)電位的變化尤為顯著：早期只有少數(shù)肌纖維恢復(fù)了神經(jīng)支配，這是神經(jīng)再生最早期的主要指征；隨著新生軸索支配肌纖維數(shù)目的增多，恢復(fù)較好的大多數(shù)肌纖維綜合成一個(gè)大電位；最后，肌肉的神經(jīng)支配恢復(fù)正常，運(yùn)動(dòng)電位的波形、波時(shí)限亦恢復(fù)正常。NCV是神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度的直接表現(xiàn)，隨著神經(jīng)纖維的再生、神經(jīng)直徑的增粗和通過率的增高，NCV也逐漸加快。

本研究結(jié)果顯示，后路椎板切除減壓髓核摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療LDP療效肯定，配合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(蘇肽生)治療后，患者疼痛、神經(jīng)功能恢復(fù)等情況更佳。本研究中，治療組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，提示鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子應(yīng)用是安全的。

[1]Deerby R,Seo KS,Kazala K,et al.A factor analysis of lumbar intradiscal electrothermal annuoplasty outcomes[J].Spine J,2005,5(3):256-261.

[2]Coskun E,Suzer T,Topuz O,et al.Relationships between epidural fibrosis,pain,disability,and psychological factors after lumbar disc surgery[J].Eur Spine J,2000,9(3):218-223.

[3]李明全,栗向東,徐來堂.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1687.

[4]張培蕾,杜倬嬰,朱悅奇,等.鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子配合介入手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].疑難病雜志,2008,7(12):740-741.

[5]史福東,劉東,李長(zhǎng)江.神經(jīng)生長(zhǎng)因子在周圍神經(jīng)損傷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(27)：4281-4282.

[6]張淑玲,劉志誠,張斌,等.腰椎間盤突出癥肌電圖檢查的獨(dú)特價(jià)值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(2):25-26.