農(nóng)文軍，段朝霞，安平，吳玉花，陸燕云，徐秀紅，李彥清

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)，又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中偏癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Darts等統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率約為腦卒中后偏癱患者的12.5%[1]，張淑云等更認(rèn)為我國(guó)腦卒中后SHS的發(fā)生率可高達(dá)30%以上[2]。Subbarao等報(bào)道125例SHS患者，僅23%能完全恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腦卒中后不伴SHS患者[3]。臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，迫使肢體處于病態(tài)姿勢(shì)，最后變成固定畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)永久性喪失，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能康復(fù)和生活質(zhì)量。2009年以來(lái)，本科應(yīng)用銀質(zhì)針結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療SHS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2011年5月在廣西骨傷醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心治療的腦卒中患者80例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的SHS診斷要點(diǎn)[5]：腦卒中患者有單側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升，手指彎曲受限，局部無(wú)外傷、感染的證據(jù)，也無(wú)周圍血管病的證據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，神志清楚，配合查體；②病程＜3個(gè)月；③年齡40～80歲；④均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損；②經(jīng)檢查證實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、心臟病、代謝障礙等疾病引起；③病情惡化，出現(xiàn)新梗死或出血；④病前有明確肩或手外傷；⑤由肩周炎、風(fēng)濕病、心肌梗死或丘腦病變等引起的疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；⑥原發(fā)或繼發(fā)精神癥狀、言語(yǔ)表達(dá)理解障礙；⑦未能堅(jiān)持銀質(zhì)針針刺及體針治療，無(wú)法判斷療效和資料不全等影響療效或安全性判斷。

按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為兩組：①觀察組(n=40)：其中男性22例，女性18例；年齡48～78歲，平均(63±7.50)歲；病程12～90 d，平均(48±9.60)d；②對(duì)照組(n=40)：其中男性25例，女性15例；年齡45～80歲，平均(61±9.60)歲；病程 10～86 d，平均(46±9.80)d。兩組在性別、年齡、病程方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板凝集，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，對(duì)癥治療并防治并發(fā)癥，輔以必要的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 采用銀質(zhì)針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。選擇患側(cè)肩胛區(qū)、肩區(qū)及上臂為治療區(qū)的針刺部位。首先，在疼痛明顯的針刺部位常規(guī)皮膚消毒，每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)用0.5%利多卡因皮內(nèi)注射局麻，垂直或斜針進(jìn)針，每針距約為1 cm，直達(dá)肌膜附著的骨面，引出強(qiáng)烈針感為止，根據(jù)針刺部位選擇不同規(guī)格的無(wú)菌銀質(zhì)針(中國(guó)軟組織疼痛研究會(huì)監(jiān)制)，根據(jù)病情，布針12～24針，留針時(shí)在每一根銀針的末端套上1個(gè)直徑2.0～2.5 cm的艾球，并點(diǎn)燃加熱，以患者能耐受為度，待艾球燃盡，針身余溫消退后拔針，用2%碘酒涂針眼，覆蓋沙布，術(shù)畢。3d內(nèi)不接觸水，以免感染。每周治療1次，共治療3周。

康復(fù)治療：以指導(dǎo)患者訓(xùn)練為主，家屬鋪助為鋪。①指導(dǎo)家屬在患者擺放體位時(shí)應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)屈曲[6]。②肩、肘、腕各關(guān)節(jié)每次按摩30～50遍，每天2次；上肢各關(guān)節(jié)和伸肌群由遠(yuǎn)端至近端各拍打20～30遍，每天2次；手部、上肢等腫脹部位由遠(yuǎn)端至近端跨關(guān)節(jié)反復(fù)進(jìn)行拿揉20～30遍，每天2次。③在上述治療基礎(chǔ)上，被動(dòng)牽伸患肢向前、向上運(yùn)動(dòng)并盡可能堅(jiān)持10～20 s。④病情好轉(zhuǎn)能坐起時(shí)，可使患者屈肘、屈腕(背伸)、肩外展，患手掌心貼床面，上身輕輕斜靠，加壓患肢進(jìn)行牽伸練習(xí)。醫(yī)師每天指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練1次，每次60 min，囑其家屬協(xié)助自行訓(xùn)練，每次15～20 min，每天不少于2～3次。

1.2.3 對(duì)照組 采用體針治療方法，以患者肩髃、曲池、外關(guān)、合谷穴為主，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉針?lè)?，留?0 min，每天1次，3周為1個(gè)療程?？祻?fù)治療同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 以Fugl-Meyer評(píng)定法[7]評(píng)定上肢綜合性運(yùn)動(dòng)功能：上肢活動(dòng)評(píng)分＜33分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；33～43分為明顯活動(dòng)障礙；44～54分為中度運(yùn)動(dòng)障礙；55～64分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。參照衛(wèi)生部“中醫(yī)治療肩-手綜合征的臨床研究指導(dǎo)原則”及中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的原則精神，結(jié)合本課題特點(diǎn)，以癥狀、體征及Fugl-Meyer評(píng)定法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，修訂判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：患肢疼痛顯著減輕，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可略有痛感，腫脹大部分消退，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度明顯改善，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分提高50%；②有效：患肢疼痛、腫脹等有所減輕，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度改善不明顯，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分提高25%～49%；③無(wú)效：患肢疼痛、腫脹等無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)仍明顯受限，無(wú)任何改善，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分提高＜25%。

以彩色超聲多普勒測(cè)定患肢血流速度來(lái)判定血液循環(huán)，主要觀測(cè)患肢尺動(dòng)脈、尺靜脈、橈動(dòng)脈、橈靜脈、中指指間動(dòng)脈的血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Fugl-Meyer評(píng)分 兩組治療前及治療后1個(gè)月Fugl-Meyer評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但治療后3個(gè)月和6個(gè)月，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后近、遠(yuǎn)期上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較

2.2 血流速度 治療前后對(duì)照組的患側(cè)上肢尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈血流速度比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，而觀察組治療后患側(cè)上肢尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈血流速度明顯大于治療前(P＜0.01)，治療后觀察組血流速度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)；治療后兩組患側(cè)上肢的尺靜脈、橈靜脈和中指間動(dòng)脈血流速度均高于治療前(P＜0.05)，觀察組治療后血流速度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2～表6。

表2 治療前后尺動(dòng)脈的血流速度比較(cm/s)

表3 治療前后尺靜脈的血流速度比較(cm/s)

表4 治療前后橈動(dòng)脈血流速度比較(cm/s)

表5 治療前后橈靜脈血流速度比較(cm/s)

表6 治療前后中指間動(dòng)脈血流速度比較(cm/s)

2.3 兩組治療后近、遠(yuǎn)期療效比較 兩組在治療后1個(gè)月時(shí)有效率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)觀察組有效率有非常顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療后近、遠(yuǎn)期療效比較

3 討論

SHS于1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征(CRPS)Ⅰ型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛，但其確切的病理生理機(jī)制尚不明確[8]。目前認(rèn)為，SHS的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，包括交感神經(jīng)作用、周圍性損害、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。現(xiàn)在較為公認(rèn)發(fā)病機(jī)制為交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)耦聯(lián)形成惡性循環(huán)，有許多證據(jù)支持交感神經(jīng)系統(tǒng)在SHS發(fā)生機(jī)制中起作用的假說(shuō)[9]。SHS不但嚴(yán)重妨礙上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還使其殘存的功能或已恢復(fù)的功能再次喪失。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)[10]。由于氣血不能流通，津液不能輸布而產(chǎn)生淤濁，郁滯則腫；邪阻脈絡(luò)，不通則痛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，SHS的治療目的就是盡快減輕水腫，緩解疼痛，從而促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)。

銀質(zhì)針是由古代“九針”中的鍉針和長(zhǎng)針發(fā)展而成，不同于傳統(tǒng)的溫針。銀質(zhì)針介導(dǎo)的熱損傷療法是一種微創(chuàng)手術(shù)，溫?zé)徙y質(zhì)針療法臨床上治療慢性軟組織損傷已長(zhǎng)達(dá)半世紀(jì)之久。王福根研究發(fā)現(xiàn)，其主要功效有消除炎癥反應(yīng)，增加局部血供和松解肌肉痙攣，從而達(dá)到解除疼痛的目的[11]。由于針刺刺激皮膚感受器，通過(guò)不經(jīng)脊髓的軸突反射，沖動(dòng)一方面?zhèn)魅肷窠?jīng)元，一方面經(jīng)同一軸突的另一分支逆行到小動(dòng)脈壁，引起血管擴(kuò)張；其次針刺刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，使神經(jīng)釋放出小量P物質(zhì)和乙酰膽堿等血管活性物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張反應(yīng)；再次，由于艾灸的溫?zé)嶙饔?，通過(guò)銀質(zhì)針將熱傳至深層組織，熱向周圍擴(kuò)散，使小血管擴(kuò)張，血循環(huán)增強(qiáng)，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，祛除疼痛的目的。由于血流增加促進(jìn)局部致痛物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽、前列腺素E等的排泄，使病變患肢肌肉產(chǎn)生明顯的解痙和松弛，達(dá)到長(zhǎng)期解除疼痛的目的。銀質(zhì)針結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療，突出了動(dòng)靜結(jié)合治療SHS的特點(diǎn)，在銀質(zhì)針治療改善交感神經(jīng)功能、松解攣縮組織、改善張力后，再進(jìn)行系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練治療，是中西醫(yī)結(jié)合治療本癥的有益嘗試。

從近遠(yuǎn)期療效觀察分析，兩組治療后1個(gè)月時(shí)有效率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，而6個(gè)月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為80%，對(duì)照組為50%(P＜0.01)，說(shuō)明銀質(zhì)針療法不但有較好的近期效果，更有遠(yuǎn)期的療效。由于銀質(zhì)針將體外艾條燃燒產(chǎn)生的熱量導(dǎo)入深部軟組織，使局部組織溫度升高，損傷組織產(chǎn)生一系列損傷修復(fù)生物學(xué)效應(yīng)過(guò)程，從而產(chǎn)生好的遠(yuǎn)期療效[12]。王誠(chéng)宏等研究證實(shí)，長(zhǎng)期改善血液循環(huán)是銀質(zhì)針療效持續(xù)的重要原因[13]，充分說(shuō)明銀質(zhì)針治療SHS，比普通體針更具有疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，理血通痹等作用。

從Fugl-Meyer評(píng)定法評(píng)定上肢綜合性運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)分析：兩組治療前及治療后1個(gè)月Fugl-Meyer評(píng)分結(jié)果無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但治療后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，說(shuō)明銀質(zhì)針治療，不但能夠促進(jìn)患肢近期的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而且遠(yuǎn)期療效亦明確。

通過(guò)對(duì)兩組治療前后的患肢血流速度分析發(fā)現(xiàn)，在治療前后，觀察組的患側(cè)上肢尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的血流速度有顯著性差異(P＜0.01)，而對(duì)照組的患側(cè)尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的血流速度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，觀察組治療后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。治療前后兩組的患側(cè)上肢尺靜脈、橈靜脈和中指間動(dòng)脈血流速度有顯著性差異(P＜0.05)，治療后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。從以上資料表明，兩種方法治療均取得療效，但觀察組的療效更為明顯，它不僅能增加上肢動(dòng)脈血液的總供給量以改善血液循環(huán)，而且能夠促進(jìn)上肢的靜脈血液回流，使水腫減輕，并影響到遠(yuǎn)端指間動(dòng)脈血流速，使之相應(yīng)增加，從而提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能，為銀質(zhì)針治療SHS提供理論依據(jù)。

本研究觀察證明，銀質(zhì)針結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中后SHS明顯區(qū)別于體針治療方法，療效獨(dú)特，能明顯改善患者患肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有利于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，降低致殘率，為腦卒中后SHS患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)增添一種安全、簡(jiǎn)便、有效的新技術(shù)，值得在社區(qū)醫(yī)療推廣應(yīng)用，對(duì)改善我國(guó)目前社區(qū)醫(yī)療資源配置不平衡的現(xiàn)狀，具有重大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)對(duì)發(fā)揮中醫(yī)技術(shù)新優(yōu)勢(shì)具有深遠(yuǎn)的意義。

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