劉丹，丁紅，徐艷艷

重型顱腦外傷后腦血流(cerebral blood flow,CBF)有顯著變化[1]，血液流變學(xué)的異常對(duì)缺血性腦損傷有重要的危害作用，直接參與腦的損害和繼發(fā)性損傷[2]?？刂骑B內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)升高和改善腦循環(huán)障礙是治療關(guān)鍵。本文旨在探討亞低溫血液濾過(guò)對(duì)急性重型顱腦損傷的CBF及ICP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月～2011年5月本院ICU收治患者65例，采用1978年南京第二屆全國(guó)神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)議上的分型，重型腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分3～8分，主要指廣泛的顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，表現(xiàn)為深昏迷，昏迷時(shí)間6 h以上，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯變化。所有患者均符合上述臨床表現(xiàn)并經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷，且既往身體健康，無(wú)心、肝、腦、腎慢性疾病及免疫系統(tǒng)疾病。

將上述患者分為：①亞低溫血液濾過(guò)組(觀察組，n=35)：其中男性25例，女性10例；年齡16～75歲，平均(46.51±8.26)歲；急診顱腦CT表現(xiàn)為腦挫裂傷，其中伴有腦內(nèi)血腫11例；入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分12例，6～8分23例，平均GCS評(píng)分(6.23±0.56)分；②對(duì)照組(n=30)：其中男性22例，女性8例；年齡20～72歲，平均(48.19±7.83)歲；急診顱腦CT表現(xiàn)為腦挫裂傷，其中伴有腦內(nèi)血腫10例；入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分11例，6～8分19例，平均GCS評(píng)分(6.26±0.75)分。兩組在性別、年齡、傷情、入院時(shí)GCS評(píng)分方面比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CBF CBF選用2 MHz經(jīng)顱多普勒(TCD)探頭，在顳部探查大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)的血流速度，并計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)。

其中Vs為收縮期血流速度，Vd為舒張期血流速度，Vm為平均血流速度。

通過(guò)上述參數(shù)評(píng)價(jià)腦血管痙攣的血流動(dòng)力學(xué)變化。記錄的時(shí)間則根據(jù)患者來(lái)院時(shí)間不同分別為傷后1 d、3d、5 d、7 d、10 d。

1.2.2 ICP監(jiān)測(cè) 患者入院后2 h內(nèi)或開(kāi)顱時(shí)先鉆孔置入SJN 2081型ICP監(jiān)護(hù)儀(中國(guó)船舶總公司江蘇雷聲電子設(shè)備廠生產(chǎn))傳感器，行硬膜外植入法連續(xù)ICP監(jiān)護(hù)，根據(jù)平均動(dòng)脈血壓計(jì)算ICP值。為保證降溫效果及預(yù)防寒戰(zhàn)，以氯丙嗪0.1 mg/h、異丙嗪0.1 mg/h、苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.3 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)以呼吸機(jī)(美國(guó)NEWPORT公司)輔助通氣保證氧合，并保持潮氣量衡定。

1.2.3 亞低溫 降溫方法：采用長(zhǎng)春安泰ZLJ-2000型顱腦降溫?fù)尵染C合治療儀，入院后立即給予亞低溫治療，同時(shí)靜脈滴注冬眠肌松合劑(生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+杜冷丁100 mg)，滴速根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等調(diào)節(jié)，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗者可使用肌松劑，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直腸溫度。直腸溫度均在8 h內(nèi)降至33℃～35℃，平均(33.6±1.75)℃。觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、皮膚損傷、腹瀉、心律失常等冷療并發(fā)癥，如出現(xiàn)上述情況暫停使用降溫儀。本組亞低溫治療時(shí)間為10 d，平均(56.3±20.8)h。復(fù)溫時(shí)采用自然復(fù)溫方法，先停降溫儀，再在24 h內(nèi)停用冬眠肌松合劑，每4小時(shí)復(fù)溫1℃，12～16 h之后將患者直腸溫度復(fù)至36.5℃～37.5℃。

1.2.4 亞低溫血液濾過(guò)

1.2.4.1 血管通路 采用右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管，使用Diapact CRRT血濾機(jī)(德國(guó)貝朗)。

1.2.4.2 血濾器和置換液 Diacap Acute血液濾過(guò)器，置換液采用改良PORT配方，0.9%NaCl 3000 ml+5%GS 1000 ml+10%CaCl210 ml+25%MgSO43.2 ml裝入輸液袋，制成置換液，10%KCl根據(jù)血電解質(zhì)分析的結(jié)果以10～15 ml加入置換液。

1.2.4.3 治療時(shí)間和方法 持續(xù)治療11～20 h，每天1次，平均治療時(shí)間(95.6±32.7)h。血流量為180～200 ml/min，前稀釋方式，置換液流量2.0～2.2 L/h，同步勻速輸入NaHCO3。均應(yīng)用普通肝素抗凝，首量20 mg/h，追加量3～8 mg/h。治療期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直腸溫度。

兩組均進(jìn)行CBF和ICP監(jiān)測(cè)，對(duì)照組采用亞低溫方法，觀察組采用亞低溫血液濾過(guò)方法。兩組分別每天進(jìn)行GCS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 GCS評(píng)分 與對(duì)照組相比，觀察組采用亞低溫血液濾過(guò)治療后5～10 d，GCS評(píng)分較對(duì)照組升高(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組GCS評(píng)分結(jié)果

2.2 CBF變化 兩組CBF的Vs、Vm、PI值在1～3d無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，采用亞低溫血液濾過(guò)治療后5～10 d，觀察組Vs、Vm、PI值高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CBF監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3 ICP 兩組ICP在治療前無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，采用亞低溫血液濾過(guò)治療后，觀察組ICP低于對(duì)照組(P＜0.05)。特別是傷后 5～10 d 更明顯(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果比較(mmHg)

3 討論

顱腦損傷的原發(fā)損傷不可逆轉(zhuǎn)，因此治療的目標(biāo)是防治和減少繼發(fā)性腦損傷，治療關(guān)鍵是控制ICP升高，改善腦循環(huán)障礙和腦灌注不足[3]。

傳統(tǒng)亞低溫治療對(duì)顱腦損傷有顯著的腦保護(hù)作用[4]。顱腦損傷后，亞低溫治療越早效果越好，降溫速度越快效果越好。神經(jīng)節(jié)阻滯藥物保護(hù)下的物理降溫方法可引起凍傷、外周組織灌注不足等副反應(yīng)。低溫對(duì)ICP過(guò)高、病情危重、年齡過(guò)大的患者效果欠佳[6]。、Piepgras等報(bào)道，使用血管內(nèi)降溫的方法可以避免傳統(tǒng)低溫不良反應(yīng)發(fā)生[7]。黃東健等研究表明，亞低溫血液濾過(guò)時(shí)ICP等指標(biāo)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)降溫[8]，嚴(yán)重腦損傷后經(jīng)亞低溫處理，能抑制代謝率，減少氧自由基和炎性因子的產(chǎn)生，從而減輕繼發(fā)性損傷。本研究結(jié)果與此相似。

顱腦損傷后低溫治療能減少腦細(xì)胞氧耗，維護(hù)神經(jīng)元活力、成活率及結(jié)構(gòu)，維持血腦屏障，抑制興奮性氨基酸的釋放，改善腦細(xì)胞膜穩(wěn)定性，減輕或抑制鈣超載，保護(hù)腦細(xì)胞，降低ICP，改善腦血流。

TCD檢測(cè)MCA血流速度和頻譜，可以了解CBF改變，并且具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、準(zhǔn)確等特點(diǎn)。Vm、Vs、PI升高提示腦灌注不足，下降提示CBF改善。本研究結(jié)果顯示，傷后即有CBF下降，通過(guò)亞低溫血液濾過(guò)技術(shù)，可以有效地改善腦血流，減輕ICP，為臨床研究及應(yīng)用提供新的依據(jù)。

[1]周雄鄂,王向宇,徐如祥,等.尼莫地平對(duì)重型腦外傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,22(6):527-529.

[2]邵陽(yáng)，廖維宏，伍亞民，等.丹參對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷大鼠血流動(dòng)力學(xué)的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2002,19(2):99-100.

[3]黃國(guó)棟,李維平,付友增,等.中重型顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化與顱內(nèi)壓、腦灌注壓的相關(guān)性研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(9):878-882.

[4]羅云.亞低溫在重型顱腦損傷中的治療作用[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2002,15(2):128-129.

[5]劉丹,周秀華.血液濾過(guò)亞低溫對(duì)重癥腦損傷炎癥介質(zhì)的影響[J].中國(guó)臨床研究,2010,23(11):960.

[6]李格,梁錦予,吳穎,等.低溫對(duì)重型顱腦損傷病人腦血流的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):104-105.

[7]Piepgras A,Roth H,Schurer L,et al.Rapid active internal core cooling for induction of moderate hypothermia in head injury by use of an extracorporeal heat exchanger[J].Neurosurgery,1998,42(2):311-317.

[8]黃東健,徐如祥,瞿文軍,等.血液濾過(guò)用于亞低溫治療腦損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(8):790-793.