李巖，顧旭東，姚云海，吳華，李輝，王偉

偏癱患者肢體功能康復(fù)是康復(fù)治療的主要目標(biāo)，許多患者經(jīng)搶救治療后留下不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力。臨床上常注重肢體功能的治療，往往忽略骨盆控制能力的訓(xùn)練。有研究顯示，早期骨盆控制能力訓(xùn)練可以提高偏癱患者平衡及步行能力[1]。多年來，國內(nèi)許多學(xué)者為改善腦卒中患者的步態(tài)、提高其行走能力做出很多努力，對促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)起到很大的推動作用[2]，但多集中在改善步行能力方面，且是定性或半定量的研究，對于進(jìn)行骨盆訓(xùn)練能否改善步態(tài)的定量研究比較少[3-5]。本科在2010年引進(jìn)步態(tài)分析系統(tǒng)，現(xiàn)將骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練對步態(tài)的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月～2011年6月在嘉興市第二醫(yī)院住院的診斷明確的腦卒中致偏癱患者60例，均符合1995年第四屆全國腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展；③神志清楚，能配合完成治療及測評；④功能性步行分級(functional ambulation category,FAC)[7]2級以上；⑤家屬或患者均知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病或者腦炎等；②有嚴(yán)重意識障礙、失語、精神癥狀等；③嚴(yán)重心肺功能不全，肝腎功能不全，惡性腫瘤，惡性進(jìn)行性高血壓；④不能配合治療及不能完成療程。

將60例患者分為：①對照組(n=30)：其中男性17例，女性13例；年齡48～80歲，平均(59.6±11.9)歲；病程12～35 d，平均(25.9±7.9)d；腦出血16例，腦梗死14例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例；②觀察組(n=30)：其中男性18例，女性12例；年齡48～79歲，平均(58.8±12.1)歲；病程16～33d，平均(26.7±5.6)d；腦出血17例，腦梗死13例；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱14例。兩組在性別、年齡、病程、偏癱類型、病情程度方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均在生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展48 h后開始接受神經(jīng)科常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、運(yùn)動療法(主要為Brunnstrom、Bobath等)，每次45 min，每天2次，同時(shí)配合神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上增加骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練每次20 min，每天2次。

骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練：①仰臥位骨盆左右旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練，患者取伸膝仰臥位，治療師立于患者患側(cè)、雙手分別放在兩側(cè)髂嵴上，讓患者骨盆交替做向?qū)?cè)內(nèi)上方的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；②坐位骨盆左右傾斜控制訓(xùn)練：患者取坐位，雙足著地，治療師站在患者前面，一手扶持患者的一側(cè)腰部，一手扶持患者的軀干或者上肢，協(xié)助患者完成骨盆的左右傾斜控制訓(xùn)練，要求患者軀干保持正直，骨盆傾斜達(dá)最大角度；③坐位骨盆前后傾斜控制訓(xùn)練：患者取坐位，雙足著地，治療師站在患者前面，雙手扶持患者髂前上棘，治療師雙手前后控制，完成骨盆的前后傾控制運(yùn)動，要求軀干保持正直，骨盆前后傾斜達(dá)最大角度；④雙足并立位骨盆左右移動訓(xùn)練：患者雙足平行站立，與肩同寬，治療師位于患者前方，雙手扶持患者髂前上棘并給予阻力，命令患者左右移動，要求骨盆左右移動達(dá)最大角度；⑤雙足前后立位骨盆各方向運(yùn)動控制能力訓(xùn)練：患者呈雙足前后立位，治療師位于患者前方，雙手扶持患者髂前上棘并給予阻力，令患者完成骨盆的前后、左右運(yùn)動訓(xùn)練，前后、左右運(yùn)動達(dá)最大角度。

1.3 評定方法 康復(fù)訓(xùn)練前和治療8周后，采用Biodex Gait Trainer 2(美國Biodex公司)步態(tài)評估訓(xùn)練系統(tǒng)對患者的步態(tài)進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)患者的步行能力選擇合適的速度，所有患者測試3 min。所有評定均由同一位治療師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(ˉ±s)表示，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)過8周的康復(fù)訓(xùn)練，兩組步長、負(fù)重時(shí)間比、3 min步行距離均較前顯著改善(P＜0.001)，觀察組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)；兩組健側(cè)和患側(cè)步長相近(P＞0.05)，雖雙側(cè)負(fù)重時(shí)間比存在顯著性差異(P＜0.001)，但比較接近。見表1。

表1 兩組治療前后比較

3 討論

偏癱步態(tài)是腦卒中重要的臨床表現(xiàn)之一，步行能力的恢復(fù)，是提高患者日常生活活動能力，改善其生存質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。步態(tài)分析就是研究步行規(guī)律的檢查方法，旨在通過生物力學(xué)和運(yùn)動學(xué)手段，揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素，從而指導(dǎo)康復(fù)評估和治療，也有助于臨床診斷、療效評估及機(jī)理研究等[9]。而客觀準(zhǔn)確的偏癱步態(tài)分析對評定腦卒中殘疾程度，制定有效的與具有針對性的康復(fù)治療方案具有重要意義[10]。目前步態(tài)分析的方法包括定性分析法(目測分析法)和定量分析法(儀器分析法)[11]。

腦卒中患者由于腦功能損害，加上各種反射活動的異常，形成異常的運(yùn)動模式，偏癱患者的步行不僅僅表現(xiàn)在步行速度慢，還表現(xiàn)在步幅減小、支撐相延長、步行路徑偏斜、軀干擺動、失去步行的對稱性和連續(xù)性等特點(diǎn)[12]，偏癱患者的步長小于正常人，且健側(cè)步長小于患側(cè)步長，偏癱患者患側(cè)和健側(cè)單腿負(fù)重的絕對時(shí)間與正常人相比都延長，且健側(cè)比患側(cè)增加的多，患側(cè)比健側(cè)減小得多，原因是患側(cè)負(fù)重能力下降，而靠健側(cè)來代償，患側(cè)下肢力量和站立時(shí)的平衡控制能力是決定偏癱患者步速的主要因素，雖然偏癱患者病情不同，步速變化范圍較大，但總體來說，小于正常人的步速[13]。要想減少健側(cè)和患側(cè)的步幅差、提高步態(tài)對稱性和步行速度，應(yīng)強(qiáng)化患肢控制能力及正常運(yùn)動模式，同時(shí)還要加強(qiáng)患肢負(fù)重及負(fù)重下平衡能力訓(xùn)練[14]。

以神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)指導(dǎo)的針對骨盆穩(wěn)定性和運(yùn)動控制能力訓(xùn)練的方法，通過治療師的指導(dǎo)和輔助患者運(yùn)動可以誘發(fā)和促進(jìn)患者機(jī)體對運(yùn)動產(chǎn)生反應(yīng)；并利用軀干調(diào)整反應(yīng)誘發(fā)骨盆在水平面上的左右旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動和控制能力；利用坐位平衡反應(yīng)訓(xùn)練誘發(fā)骨盆左右傾斜運(yùn)動和軀干穩(wěn)定性；利用立位重心左右移動訓(xùn)練骨盆左右移動的穩(wěn)定性和控制能力。通過有針對性的骨盆訓(xùn)練加強(qiáng)其周圍肌肉中樞神經(jīng)支配的隨意程度和骨盆周圍肌肉的肌力；強(qiáng)化整個(gè)骨盆各運(yùn)動方式下的穩(wěn)定性和控制能力；改善兩側(cè)下肢的平衡能力。同時(shí)，可促使興奮向下肢傳導(dǎo)，促進(jìn)下肢的各運(yùn)動肌群產(chǎn)生協(xié)調(diào)運(yùn)動，而且通過治療刺激可以增加患者對患側(cè)肢體的注意，加強(qiáng)感覺信息傳入，促進(jìn)患側(cè)下肢控制能力的恢復(fù)，提高骨盆、髖部穩(wěn)定性，保持身體的直立性和立位平衡[15]。使患者患側(cè)負(fù)重能力及負(fù)重下平衡能力得到提高，從而加快建立腦卒中患者的正常運(yùn)動模式，糾正錯(cuò)誤運(yùn)動模式及促進(jìn)患者潛在能力的恢復(fù)，最終達(dá)到步行能力的恢復(fù)[3-4]。骨盆訓(xùn)練的措施不僅可以提高腦卒中患者的日常生活活動能力，還可以提高下肢運(yùn)動功能的恢復(fù)效率，進(jìn)一步改善步態(tài)[2]。

總之，對偏癱患者強(qiáng)化骨盆運(yùn)動控制能力訓(xùn)練可提高患者步行時(shí)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)能力，可以改善患者的步態(tài)，提高步行速度。

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