汪春，郭知學(xué)，李鷗，朱巧玲

腦外傷是臨床外科的一種常見(jiàn)病，患者在受傷后常會(huì)導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力和生活質(zhì)量。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，充分發(fā)掘中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，根據(jù)中醫(yī)辨證理論，在病程早期即以中藥介入，治療一段時(shí)間后觀察中藥對(duì)腦外傷所致偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2011年3月在本院創(chuàng)傷康復(fù)中心接受治療的腦外傷患者55例。所有患者均在外院接受急性期治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入本院。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度顱腦損傷；②有明確腦外傷史和神經(jīng)功能障礙；③偏癱；④均為右利手；⑤Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)總分在50分以下；⑥接受研究措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，影響康復(fù)評(píng)定及訓(xùn)練；②藥物成分過(guò)敏。

按隨機(jī)數(shù)字表分為：①觀察組(n=27)：其中男性21例，女性6例；年齡26～53歲，平均(30.34±8.23)歲；病程7～23d，平均(10.52±4.69)d；入院時(shí)格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分9～12分，平均(9.75±3.22)分；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)偏癱13例；車(chē)禍?zhǔn)鹿蕚?9例，高空墜落傷6例，打擊傷2例；②對(duì)照組(n=28)：其中男性20例，女性8例；年齡25～51歲，平均(28.41±12.13)歲；病程9～26 d，平均(13.57±5.42)d；入院時(shí)GCS評(píng)分9～12分，平均(9.69±3.72)分；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱12例；車(chē)禍?zhǔn)鹿蕚?7例，高空墜落傷8例，打擊傷3例。兩組性別、年齡、偏癱類型及致傷原因無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均按顱腦外傷常規(guī)治療并配合高壓氧治療[1]，針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能障礙，采用運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療、認(rèn)知訓(xùn)練、針灸、理療等[2-3]。觀察組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥方劑治療：黃芪30 g、黨參20 g、茯神15 g、當(dāng)歸12 g、生地黃15 g、桃仁12 g、紅花9 g、桔梗9 g、炒枳殼12 g、牛膝20 g、炒赤白芍各12 g、菖蒲12 g、遠(yuǎn)志10 g、益智仁15 g、山萸肉15 g、川芎9 g、生山楂15 g、白術(shù)15 g、地龍10 g、甘草6 g。生藥由南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院中醫(yī)科提供。藥物全下，加水約500 ml，武火煎開(kāi)，改用文火再煎30 min倒出藥液約200 ml，再加水300 ml，煎開(kāi)約10 min，取藥液約150 ml。將2次的藥液混合后收膏，真空包裝，每包約30 g。每次1包，每天2次，療程8周。

1.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用FMA評(píng)分法[4]，共50小項(xiàng)，每項(xiàng)按運(yùn)動(dòng)功能由低到高評(píng)0、1、2分。其中上肢33項(xiàng)共66分，下肢17項(xiàng)共34分，上下肢合計(jì)總分最低0分，最高100分。分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 平衡能力評(píng)定 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[5]進(jìn)行平衡功能評(píng)定，包括14個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為4分，總分56分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能 兩組治療前運(yùn)動(dòng)功能總分及上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯高于治療前(P＜0.01)；治療后觀察組運(yùn)動(dòng)功能總分、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

2.2 平衡功能 兩組治療前BBS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組平衡能力評(píng)分均明顯高于治療前(P＜0.01)；觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BBS平衡功能評(píng)分

3 討論

目前，腦外傷的發(fā)病率居高不下，傷者可出現(xiàn)意識(shí)變化、認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)功能障礙。腦外傷后的運(yùn)動(dòng)功能損害在臨床較為常見(jiàn)，因受損部位不同，肢體運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)形式多樣，包括偏癱、單肢癱、四肢癱等，以偏癱多見(jiàn)。這些神經(jīng)功能的缺失是由于腦組織出現(xiàn)原發(fā)性損害以及因缺血缺氧腦腫脹等造成的繼發(fā)性損害，導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞死亡?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，腦外傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力或可塑性，在條件適宜時(shí)，可通過(guò)促進(jìn)受損腦部的功能代償和功能重組，重新建立新的運(yùn)動(dòng)通路。顱腦外傷患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)一般在傷后2年之內(nèi)，最大程度的精神和體力恢復(fù)一般則在傷后3～6個(gè)月，6個(gè)月后恢復(fù)較慢。因此，努力把握腦外傷后患者各項(xiàng)功能恢復(fù)的黃金期，積極探索應(yīng)用各種有效的手段來(lái)促進(jìn)患者的康復(fù)，是醫(yī)務(wù)工作者所面臨的一大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于顱腦損傷急性期的搶救方面已經(jīng)很成熟，在治療中具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但在后續(xù)康復(fù)治療方面仍顯不足。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床驗(yàn)證，我們認(rèn)為在本病的治療上，中醫(yī)中藥具有獨(dú)特的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，因其注重整體、辨證施治、標(biāo)本兼顧，最適于治療腦外傷后復(fù)雜的癥狀群。

腦與肢體的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，如《靈樞?海論》曰：“髓海有余則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。因此顱腦外傷常造成運(yùn)動(dòng)功能障礙。腦外傷的病理機(jī)制是因暴力所傷，血絡(luò)受損，血溢于外，大量失血以致血虛，氣隨血脫，另因昏迷、飲食不入等原因?qū)е職庋澨摚迮K虛損，并因虛而生火生痰。另一方面外傷出血后血不循經(jīng)，瘀積于脈外，阻塞脈絡(luò)而形成瘀血。氣虛不能運(yùn)血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻，使肢體廢不能用。臨床上表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)能力下降，嚴(yán)重者坐、站不能，轉(zhuǎn)移受限，日常生活不能自理等。根據(jù)上述病因病機(jī)，我們認(rèn)為腦外傷的病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以氣血虧虛為本，血瘀痰火為標(biāo)。治療上當(dāng)扶正祛邪兼顧，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎填精治本，而以活血化瘀，豁痰開(kāi)竅去標(biāo)。自擬方劑由黃芪、黨參、茯神、當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、桔梗、炒枳殼、牛膝、赤白芍、菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、山萸肉、川芎、生山楂、白術(shù)、地龍、甘草組成。方中以大劑量黃芪為主藥，大補(bǔ)脾肺之氣，以資生血之源；合當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，氣旺血生。黨參、茯神、白術(shù)、甘草為四君子湯，健脾化濕，以茯神代茯苓可起到安神鎮(zhèn)靜之功。川芎、當(dāng)歸、生地、白芍又為四物湯，補(bǔ)血活血。當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、桔梗、炒枳殼、牛膝、赤芍等又為血府逐瘀湯的主要成分，川芎活血行氣，能上行頭目，與桔梗共同引藥上行，與桃仁、紅花等共奏祛瘀活血、通絡(luò)止痛之功。菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、山萸肉祛痰利竅，補(bǔ)腎促智。地龍為血肉有情之品，起鎮(zhèn)驚息風(fēng)、通絡(luò)除痹之功。生山楂消食化積，兼有活血散瘀之功。全方益氣活血、填精生髓、化痰開(kāi)竅，通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)而不滯，通而不傷，使標(biāo)本兼治，從而起到改善腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。

服用中藥后腦外傷患者運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力改善的原因，可從下面幾方面來(lái)分析：①中藥益氣活血養(yǎng)血，可促進(jìn)患者的外傷恢復(fù)，增加患者的體力，使患者能承受一定強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；②中藥活血化瘀，豁痰開(kāi)竅，能改善患者的認(rèn)知能力和不良情緒，更積極地參與到康復(fù)治療中，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而使康復(fù)效果提高，這一點(diǎn)我們?cè)谇懊娴难芯恐幸鸭右宰C實(shí)[6]；③中藥本身可能有促進(jìn)腦損傷部位側(cè)支循環(huán)形成，促進(jìn)受損腦部的功能代償和功能重組的作用。如以往研究發(fā)現(xiàn)，黃芪治療可通過(guò)影響線粒體功能而減輕創(chuàng)傷性腦損傷的繼發(fā)性損害，從而改善功能[7]。黨參及白芍均有增強(qiáng)組織細(xì)胞耐缺氧作用?，F(xiàn)代藥理研究也證明[8]，活血化瘀藥有改善腦循環(huán)，使血流增速，流態(tài)改變，抑制血小板聚積，使毛細(xì)血管組織缺氧改善，受傷的腦組織修復(fù)愈合，促使腦功能恢復(fù)的作用。

目前腦外傷的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)沒(méi)有專用量表，一般都參照腦卒中的評(píng)定。我們采用的是量化的FMA。平衡功能的評(píng)定則采用較為詳盡的BBS。BBS評(píng)估包括從坐到站、從站到坐、原地轉(zhuǎn)圈和單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)姿勢(shì)維持、不同姿勢(shì)間轉(zhuǎn)換和預(yù)期性姿態(tài)控制等方面來(lái)評(píng)定患者的平衡能力。臨床研究顯示，通過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，所有腦外傷患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、平衡能力均較入院時(shí)有明顯改善。但是在加用中藥治療后，改善的程度更為明顯。另外，因普通煎煮法中藥湯劑口感差，藥汁較多，影響食欲，而腦外傷患者大病初愈后一般食欲較差，食量較小，因此易導(dǎo)致患者的接受程度及長(zhǎng)期服藥依從性差。我們?cè)谂R床工作中考慮到這一點(diǎn)，將藥物的煎煮法加以適當(dāng)改進(jìn)，制成真空小包裝的膏劑提供給患者，大大提高患者的依從性及治療效果。我們認(rèn)為，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，將常規(guī)康復(fù)方法和中醫(yī)藥結(jié)合起來(lái)治療腦外傷后的運(yùn)動(dòng)功能障礙，具有良好的臨床治療效果和可行性。

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