蔡惠平 陳華英 詹國(guó)鋒

護(hù)理告知是護(hù)理人員將入院前后的注意事項(xiàng)、有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)、各種護(hù)理操作的相關(guān)內(nèi)容及意義以及出院后注意事項(xiàng)等內(nèi)容向患者及其家屬進(jìn)行口頭或書(shū)面的講解和說(shuō)明[1]，以得到患者及家屬的理解和支持，做到最好的溝通，使患者及家屬配合治療、護(hù)理，達(dá)到最好的康復(fù)效果。顱腦損傷患者具有病情危重，存在不同程度意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙和康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，如在護(hù)理工作中告知缺乏或不當(dāng)，輕者導(dǎo)致患者發(fā)生墜床、跌倒引起皮膚挫傷等，重者可導(dǎo)致患者骨折、顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝等不良后果。不僅給患者身體和精神上帶來(lái)痛苦，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，影響后續(xù)治療的實(shí)施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。本科對(duì)顱腦損傷患者65例在護(hù)理工作中實(shí)施告知義務(wù)進(jìn)行觀察，取得滿意效果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2011年1月收治入院的137例患者，男79例，女58例。年齡7～88歲。輕型顱腦傷57例，重型顱腦傷昏迷康復(fù)期21例，顱腦傷后伴精神癥狀33例，顱腦傷后偏癱26例。

1.2 方法 將137例患者按住院先后順序分為觀察組與對(duì)照組，觀察組65例，對(duì)照組72例，兩組年齡、性別、病情、治療等方面比較無(wú)明顯差異，具有可比性。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理告知，觀察兩組發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)情況。具體告知方式:

1.2.1 口頭告知 指護(hù)士在實(shí)施護(hù)理操作過(guò)程中與患者或家屬講解相關(guān)知識(shí)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、明了、通俗易懂，缺點(diǎn)是患者容易忘記，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)，且不具有法律效力。如發(fā)口服藥過(guò)程中告知藥物作用，何時(shí)服用，輸液過(guò)程告知輸液相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.2.2 書(shū)面告知 指以書(shū)面文字的形式告知患者或家屬相關(guān)操作注意事項(xiàng)并要求其在告知書(shū)上簽字的過(guò)程，其優(yōu)點(diǎn)是隨病案保存，具有法律效力，但文化層次低的患者或家屬在閱讀及理解能力上存在不同程度的缺陷。如醫(yī)患合約告知單，約束帶使用告知單等。

1.2.3 公示告知 公示告知是指以公開(kāi)的“店堂告示”的方式向患者履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)的一種告知方式[2]。如在病區(qū)公布“住院患者須知”、“各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)”等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組護(hù)理差錯(cuò)的比較結(jié)果(例)

3 護(hù)理告知及應(yīng)用

3.1 對(duì)輕、中型顱腦傷清醒患者實(shí)施告知義務(wù)

3.1.1 在患者住院期間，護(hù)士向患者及家屬說(shuō)明用藥的目的、注意事項(xiàng)，不可自行調(diào)節(jié)滴速，如靜脈輸入甘露醇滴速宜快，其他輸液速度宜慢，防止短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體引起顱內(nèi)壓升高。藥物外滲及時(shí)更換輸液部位。

3.1.2 保持病室安靜，患者應(yīng)多休息，大小便均應(yīng)在床上進(jìn)行，防止下床發(fā)生意外。

3.1.3 飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、高維生素為主。保持大便通暢，如兩三天未排便遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。避免大便干燥，因排便用力可誘發(fā)顱內(nèi)壓升高引起呼吸驟停及腦疝的發(fā)生。

3.2 對(duì)重型顱腦傷昏迷的患者家屬實(shí)施告知義務(wù)

3.2.1 顱腦損傷后，患者意識(shí)不清，長(zhǎng)期臥床，不能自主更換體位，皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓容易出現(xiàn)壓瘡。應(yīng)做好患者家屬的工作，爭(zhēng)取他們的配合，保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身、叩背，操作后及時(shí)拉上床欄，防止墜床及壓瘡的發(fā)生。

3.2.2 講明留置胃管、導(dǎo)尿管、氣管套管等管道的作用、注意事項(xiàng)及重要性，防止意外脫管及拔管。內(nèi)容包括:(1)留置胃管者行鼻飼前護(hù)士告知鼻飼的目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得合作。鼻飼4～6次/d、每次鼻飼液量200～300 ml、間隔時(shí)間不少于2 h。鼻飼前后用20 ml溫開(kāi)水沖洗管道。鼻飼前認(rèn)真檢查胃管是否在胃內(nèi)，是否通暢，有無(wú)胃潴留，胃液顏色是否正常。在鼻飼后30 min內(nèi)避免吸痰，清醒患者避免用力咳嗽，防止誘發(fā)患者嘔吐及誤吸[3]。(2)留置導(dǎo)尿管者告知家屬引流管及集尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起逆行感染。定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2～4 h放尿1次，訓(xùn)練膀胱收縮功能，提高拔管后排尿成功率，國(guó)內(nèi)有報(bào)道，留置尿管在膀胱充盈有尿意時(shí)拔除比膀胱空虛時(shí)拔除效果好，其排尿過(guò)程順利，基本不需誘導(dǎo)，排尿量也不受影響[4]。(3)氣管切開(kāi)患者告知家屬保持氣管套管位置適當(dāng)，防止阻塞。勿自行吸痰，防止感染及氣道黏膜損傷等。

3.2.3 功能鍛煉 有研究[5]報(bào)道，早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，挖掘損傷細(xì)胞修復(fù)潛力，促使末端突觸再生使受損的神經(jīng)修復(fù)，并能防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成。告知家屬在肢體功能鍛煉過(guò)程中，應(yīng)掌握鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度、幅度循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)行牽拉，每日訓(xùn)練的次數(shù)視病情而定，一般每日3～4次，每次5～20 min。

3.2.4 音樂(lè)療法 通過(guò)音樂(lè)對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)刺激，可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生不同程度的影響，同時(shí)刺激神經(jīng)使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，從而改善臨床癥狀，通過(guò)自身調(diào)節(jié)加快意識(shí)的恢復(fù)[6]。告知家屬盡可能選擇患者所喜歡的音樂(lè)，可使用手機(jī)播放，每天2～3次，每次30 min。有研究報(bào)道[6]，患者接受音樂(lè)療法會(huì)出現(xiàn)不同程度的、不同情況的反應(yīng)，如:皺眉、肢體活動(dòng)、睜眼、手指活動(dòng)、打哈欠等反應(yīng)。

3.3 對(duì)有精神癥狀者實(shí)施告知義務(wù)

3.3.1 向患者家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，解除顧慮，專人陪護(hù)。

3.3.2 意識(shí)障礙、興奮躁動(dòng)的臥床患者，要加床欄，必要時(shí)予保護(hù)性約束，防止發(fā)生墜床。

3.3.3 嚴(yán)禁患者單獨(dú)活動(dòng)，家屬應(yīng)陪伴在旁，限制患者活動(dòng)范圍，有暴力傾向者注意病房?jī)?nèi)不能有水果刀、針頭等危險(xiǎn)物品。

3.3.4 保證患者定時(shí)定量正確服用抗精神病及腦外傷用藥。

3.4 對(duì)肢體活動(dòng)障礙患者實(shí)施告知義務(wù)

3.4.1 臥床時(shí)保持肢體良好的功能位，防止患者肢體受壓。

3.4.2 應(yīng)在不妨礙治療前提下盡早開(kāi)始進(jìn)行肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng):包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)及膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲伸展及抬舉等活動(dòng)。活動(dòng)幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。

3.4.3 隨著病情好轉(zhuǎn)，患者應(yīng)適時(shí)進(jìn)行站立、行走鍛煉?？上仍谒藥椭路鲋挝镎玖?，多次反復(fù)后徒手站立，步行時(shí)先扶拐原地踏步，然后扶拐行走，走時(shí)宜緩慢量力而行。

4 討論

4.1 顱腦損傷患者病情的特殊性及護(hù)理人員少、護(hù)理工作量大，如不加強(qiáng)護(hù)理告知及健康教育，患者容易出現(xiàn)病情變化及不可預(yù)知的意外發(fā)生，容易引起家屬的不理解及不滿，導(dǎo)致護(hù)理糾紛及護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。因此，履行告知義務(wù)是護(hù)理人員自身合法權(quán)益保護(hù)的需要，是和諧護(hù)患關(guān)系、減少和避免護(hù)理差錯(cuò)的需要，也有利于提高護(hù)理人員的素質(zhì)。

4.2 健康教育是履行告知義務(wù)的一個(gè)主要內(nèi)容，通過(guò)護(hù)理告知，使護(hù)理模式由“指導(dǎo)－合作式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇?dǎo)－參與式”，使患者及家屬樹(shù)立健康觀念，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組通過(guò)護(hù)理告知，發(fā)生褥瘡、墜床、摔倒及非計(jì)劃性拔管的例數(shù)顯著降低，P＜0.05，提高了護(hù)理質(zhì)量。因此，護(hù)理告知的應(yīng)用使患者得到很好的護(hù)理服務(wù)，有利于患者康復(fù)。

[1]陳 筠，楊 輝，王寶珠主編.臨床護(hù)理告知程序[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:2－3.

[2]卓小勤.公示告知在護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2006，6(7):15 －16.

[3]胡 榮.管飼患者護(hù)理的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(13):1854 －1855.

[4]張書(shū)紅，楊麗萍.拔除留置尿管的時(shí)機(jī)對(duì)排尿的影響[J].護(hù)理研究，2010，24(3C):786 －787.

[5]司惠芳，梁嵐萍，劉向真，等.腦卒中肢體功能康復(fù)現(xiàn)狀綜述[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(7):535 －538.

[6]梁紅英.音樂(lè)療法對(duì)腦出血后昏迷患者促醒作用的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(8):742 －743.