王 惠 李曉宇 李 冰 駱 梅

腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞質(zhì)稀薄[1]，對公眾健康構(gòu)成很大的威脅，近年來日益引起人們的重視。腹瀉分為細(xì)菌性腹瀉和非細(xì)菌性腹瀉。病毒是造成非細(xì)菌性腹瀉的主要病原體，可散發(fā)或流行，包括輪狀病毒、杯狀病毒、星狀病毒和腸腺病毒等。多于冬春季節(jié)發(fā)病，夏季發(fā)病少見。2010年5～9月青島市出現(xiàn)多例夏季急性病毒性腹瀉患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、水樣便、惡心、腹痛等相似的臨床特征，有小范圍流行趨勢。本文對臨床診斷病毒性腹瀉相關(guān)患者進(jìn)行流行病學(xué)研究和護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象 凡就診患者查均檢查便常規(guī)、血常規(guī)。便常規(guī)有膿白細(xì)胞者為細(xì)菌性腹瀉，初診和復(fù)診均無膿白細(xì)胞且血常規(guī)白細(xì)胞無升高者排除慢性腹瀉、腸易激綜合征、藥物性腹瀉、消化不良以及寄生蟲、免疫因素、腫瘤等所致的腹瀉病例。對每一位病毒性腹瀉的患者記錄臨床癥狀并進(jìn)行流行病學(xué)分析。為得到無偏樣本，從2010年5月1日～2010年9月30日臨床診斷為病毒性腹瀉患者，未服用抗菌藥物者留取糞便標(biāo)本?；颊叩囊话闱闆r:腸道門診自5～9月共收治腹瀉患者3375例，其中病毒性腹瀉患者2121例(62.84%)。7～9月病毒性腹瀉患者人數(shù)明顯增加，共2046例，占總?cè)藬?shù)的60.62%。其中男989例，女1057例。男女比例1∶1.07。市內(nèi)四區(qū)分布:市南區(qū)956例，市北區(qū)428例，四方區(qū)212例，李滄區(qū)155例，其他區(qū)39例，旅游者256例。平均年齡38.0歲，年齡14～29歲757例，30～49歲846例，50～69歲340例，70歲以上103例。大專及以上學(xué)歷1232例，高中及以下學(xué)歷814例，患者的潛伏期從幾小時到3 d。平均病程9.8 d。腹瀉患者月份分布見表1。

表1 腹瀉患者月份分布

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 對患者的年齡、性別、居住地區(qū)域分布、臨床癥狀、伴隨癥狀、用藥情況、發(fā)病誘因、有無相似病例、病程長短等進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2.2 標(biāo)本的采集和檢測 進(jìn)行糞便病毒檢測的患者要求在發(fā)病3 d內(nèi)、有典型的癥狀、糞便常規(guī)陰性、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档汀⑽词褂每咕幬?。進(jìn)行病毒檢測的標(biāo)本做好記錄和標(biāo)記后立即放入－80℃的冰箱中保存，保存期間避免反復(fù)凍融，標(biāo)本低溫運送。具體方法是:輪狀病毒采用膠體金法檢測，諾如病毒、星狀病毒采用RT－PCR法檢測(日本TaKaRa公司，One step RNA PCR kit)，腺病毒采用ELISA檢測(美國BTB公司)。

1.3 護(hù)理干預(yù) 對病毒性腹瀉患者除按常規(guī)護(hù)理外給予以下干預(yù)措施。

1.3.1 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理是腹瀉患者主要的干預(yù)措施，護(hù)理得當(dāng)，明顯縮短病程、減輕患者的癥狀，促進(jìn)康復(fù)，否則將會增加患者的痛苦，延長病程，并反復(fù)發(fā)作。

1.3.1.1 急性期 腹瀉急性期，一般情況下無須禁食，予稀飯汁及咸菜，對嘔吐劇烈者可暫禁飲食，必要時給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射，嘔吐減輕后給予口服補液鹽，補液量根據(jù)排出量多少，少量、分次補足生理需要量和丟失量。指導(dǎo)患者正確評估大便、嘔吐丟失的液體量。牛奶會增加產(chǎn)氣，患者會感到腹脹，所以早期不主張飲用。對胃腸痙攣性腹痛患者給予山莨菪堿注射液肌內(nèi)注射，緩解患者的胃腸痙攣引起的不適和痛苦，山莨菪堿注射液也可以靜脈輸注，作用迅速，起效快，但輸注過程中要嚴(yán)格注意輸液速度，對老年人、心臟病、前列腺肥大等患者注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，交待注意事項，以免引起醫(yī)療糾紛。也可給予腹部熱敷，減輕腹部不適，并緩解寒戰(zhàn)、四肢發(fā)冷等癥狀，注意使用安全，防止?fàn)C傷。

1.3.1.2 緩解期 患者腹痛、嘔吐癥狀緩解后，可給予流質(zhì)飲食，補充適量的鹽和維生素，鼓勵患者多補充水分，輕度、中度脫水者，根據(jù)失水量選擇口服補液鹽或自配糖鹽水，量出為入，保持體內(nèi)酸堿平衡，以防患者出現(xiàn)脫水、高熱。

1.3.1.3 恢復(fù)期 病情好轉(zhuǎn)，大便成形后，逐漸增加患者的進(jìn)食量，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，避免癥狀一消失就進(jìn)食高脂肪、粗纖維食物，少食過涼、過甜的水果。2 d后根據(jù)病情逐漸恢復(fù)到普通飲食，并少食多餐忌暴飲暴食，以免再次發(fā)生腹痛腹瀉。

1.3.2 藥物指導(dǎo) 指導(dǎo)患者正確服藥。思密達(dá)等保護(hù)胃腸黏膜藥物宜飯前或空腹時服用，復(fù)方谷參腸胺能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的修復(fù)，尤其在老年患者中，療效較好。培菲康等藥物需低溫保存，服用時注意勿用熱水服用，并避免與抗菌藥物同服，否則會破壞腸道活菌的生存，降低療效。由于培菲康為腸道活菌，在腸黏膜急性損傷期服用猶如異體蛋白，會加重腸道反應(yīng)，故建議先服用復(fù)方谷參腸胺修復(fù)腸黏膜，第2～3 d后再服用療效更佳。

1.3.3 健康指導(dǎo) 患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣很重要，飯前便后要洗手，皂液或干燥的肥皂洗手是預(yù)防諾如病毒感染的有效措施，洗手時間要求肥皂泡沫揉搓至少10 s以上。生活規(guī)律，不暴飲暴食，不吃不潔凈食物，尤其海產(chǎn)品要保證新鮮，夏季不食用購買涼拌菜，熟食品最好加熱后食用，并且熟生菜板刀具分開使用，防止交叉感染?；疾∑陂g避免與他人接觸，實行家庭自行隔離治療，被排泄物污染的衣物要及時清洗消毒，以免交叉感染和重復(fù)感染。

2 討論

病毒性腹瀉是一組由多種病毒引起的急性腸道傳染病，各種病毒所致胃腸炎的臨床表現(xiàn)基本相同，表現(xiàn)為起病急、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排水樣便或稀便，也可有發(fā)熱及全身不適等癥狀。其中較為重要且研究較多的是輪狀病毒、諾如病毒和星狀病毒。此外，腸腺病毒以及腸道病毒如柯薩奇病毒、冠狀病毒等也是重要的病原體[2]。國外Blanton等用RTPCR和核酸測序的方法對2000～2004年美國的226起急性腸胃炎流行的研究發(fā)現(xiàn)，81.4%是由諾如病毒感染引起[3]。日本國家監(jiān)測系統(tǒng)收集的2000～2003年散發(fā)性胃腸炎資料顯示輪狀病毒與諾如病毒為散發(fā)性胃腸炎主要的病原體[4]。病毒性腹瀉發(fā)病高峰多在秋冬季節(jié)，國內(nèi)有多例報道。比如諾如病毒腹瀉多見于秋冬季節(jié)[5]，星狀病毒腹瀉有明顯的季節(jié)性，多于冬春季節(jié)發(fā)病[6]。輪狀病毒是嬰幼兒急性水樣腹瀉的主要病原體，多見于冬春季節(jié)[7]。

病毒性腹瀉夏季發(fā)病報道較少。但2010年7～9月青島市發(fā)現(xiàn)多例臨床癥狀相似的腹瀉患者，患者的癥狀除腹瀉外主要為腹痛、發(fā)熱、水樣便。體征多為劍突下和(或)臍周的壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。便常規(guī)檢查及3 d后復(fù)查多是陰性。血常規(guī)多正常。發(fā)病者以中青年為主，平均年齡38歲，男女比例1:1.07。40%的患者發(fā)病前有明顯受涼誘因，有食用不潔食物引起，如海產(chǎn)品、肉類等，也有整個辦公室或整個家庭先后發(fā)病情況，傳播途徑除了糞口傳播外，可能與空氣傳播，密切接觸有關(guān)。發(fā)病者相似臨床癥狀是發(fā)熱、腹瀉、腹痛、水樣便，還伴有腹鳴、惡心等。腹瀉的主要病原體為輪狀病毒和星狀病毒，這與方肇寅等人的研究一致[6]。本調(diào)查結(jié)果與汪照國等人[8]報道的秋冬季青島地區(qū)嬰幼兒病毒性腹瀉病原學(xué)結(jié)果相比，輪狀病毒比例相差較大，諾如病毒比例相近，可能與季節(jié)和不同年齡人群有關(guān)。

由于患者腹瀉次數(shù)多，臨床多有脫水表現(xiàn)，病毒毒力強，人群普遍易感，許多患者臨床痊愈后仍可帶病毒1個月余，傳播的途徑較多，除糞口途徑還可以通過氣溶膠傳播，傳染性強，因此病毒性腹瀉的臨床護(hù)理策略在該疾病的防治中具有重要意義。在止瀉、修復(fù)腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療的同時，配合合理、有效的護(hù)理措施，嚴(yán)格遵守傳染病的要求管理傳染源，切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群，防止交叉感染，促進(jìn)患者康復(fù)，避免盲目使用抗菌藥物，減少醫(yī)療資源浪費。在疾病的防治方面，目前還沒有有效的疫苗預(yù)防，因此，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，強化健康教育是十分有效的措施。

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