侯亞麗

（云南省第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650021）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一，對一些鼻出血病人在常規(guī)鼻鏡下檢查，未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)鼻腔凡士林紗條填塞后，又難達(dá)到止血效果，稱之為難治性鼻出血。我科采用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，在出血點(diǎn)周圍做“#”形切口，或切除出血部位組織，伴凡士林紗條填塞治療，自2008～2010年，治療難治性鼻出血178例，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 2008～2010年，我科治療了難治性鼻出血178例，男116例，女62例，年齡41～85歲，178例患者中均為反復(fù)鼻腔大出血，并經(jīng)過2次以上前鼻孔填塞無效者，其中2例曾行“頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，5例曾行“翼腭窩封閉術(shù)”，1例曾行“血管介入治療”。合并高血壓92例次，糖尿病33例次，心臟病2例次，所有病人均排除外傷、手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病及鼻竇惡性腫瘤。

手術(shù)方法 合并高血壓及糖尿病者積極控制血壓和血糖，所有患者均在凡士林紗條填塞后48～72h，在手術(shù)室進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，取盡鼻腔內(nèi)填塞物，吸盡鼻腔分泌物及血凝塊。用丁卡因腎上腺素棉片表面麻醉于患者鼻腔粘膜，在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，由前向后，由上向下，同時(shí)用吸引器吸血，尋找出血點(diǎn)，仔細(xì)檢查出血來源，發(fā)現(xiàn)鼻中隔后端出血48例，鼻中隔上部出血27例，下鼻道及下鼻甲后端35例，嗅裂37例，中鼻道及中鼻甲29例，后鼻孔邊緣2例。

明確出血點(diǎn)后，在其周圍用2%利多卡因5ml+0.1%腎上腺素3滴做浸潤麻醉，再于出血點(diǎn)周圍做“#”形切口，深達(dá)骨質(zhì)，對于出血點(diǎn)粘膜或血管突起較明顯的直接將出血組織切除，創(chuàng)面用凡士林紗條壓迫填塞，48～72h后取出。給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染及對癥治療，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：以治療后隨診2月內(nèi)未再發(fā)生鼻出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]。

結(jié) 果 本組173例患者在取出全部填塞紗條后，未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血，5例取出凡士林紗條后，鼻腔仍有少許出血，從新局部填塞凡士林紗條48h后，4例出血停止，其中1例再次行雙側(cè)前鼻孔壓迫填塞后，出血停止。全部隨訪2月，未再出現(xiàn)鼻出血。

討 論 難治性鼻出血多為動(dòng)脈性出血[2]，動(dòng)脈性鼻出血在臨床上常規(guī)紗條填塞止血，往往不易控制，尤其是老年鼻出血患者，出血部位常在鼻中隔后部的動(dòng)脈[3]，常常合并高血壓，糖尿病，心臟病等疾病，由于動(dòng)脈硬化及血管彈性差及對收縮血管藥物的反應(yīng)差，或伴有鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲等結(jié)構(gòu)異常，因而更易反復(fù)發(fā)生鼻腔出血[4]；鼻出血病人關(guān)鍵是準(zhǔn)確地找到出血部位，難治性鼻出血原發(fā)出血點(diǎn)多位于鼻中隔后部及下鼻道后端[5]，部位較隱匿而不易發(fā)現(xiàn)，處理恰當(dāng)能迅速止血，處理不當(dāng)可能因反復(fù)填塞致頻繁出血，造成患者更多痛苦，甚至危及生命，目前對鼻出血的治療措施較多，鼻內(nèi)鏡下操作具有視野清晰，可多角度觀察的優(yōu)點(diǎn)，在鼻腔充分麻醉及收斂后，易在直視下找到鼻腔出血點(diǎn)[6]。在出血點(diǎn)周圍做切口或切除出血組織，以破壞出血點(diǎn)組織，創(chuàng)面用凡士林紗條壓迫填塞，使血管封閉而達(dá)到止血目的。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①在這178例患者中，有一男性，48歲，無高血壓，糖尿病，左側(cè)鼻腔反復(fù)出血，于2011年6月急診收住我科，住院期間曾先后兩次行“后鼻孔填塞術(shù)”，行“血管介入治療”及“左側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，后出血停止，傷口愈合后給予出院，兩個(gè)月后左側(cè)鼻腔出血再發(fā)，鼻內(nèi)鏡下檢查，未找到明確出血點(diǎn)，僅在左下鼻甲后端見黏膜色暗紅，局部組織稍突起，給行“#”形劃痕后，用凡士林紗條壓迫填塞，48～72h取出紗條后，出血再發(fā)，再次在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將下鼻甲后端突起組織切除后，用凡士林紗條壓迫填塞，按時(shí)取出紗條后鼻腔止血，隨訪至今出血未再發(fā)生。②對于在鼻內(nèi)鏡下未找到明確出血點(diǎn)，而在鼻中隔后部或下鼻道，下鼻甲后端等易出血區(qū)有可疑點(diǎn)，也要破壞可疑組織，才能達(dá)到止血目的。

[1]蘭龍江.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療后鼻孔出血[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008,14（2）：146-147.

[2]楊大章，程靖宇，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362.

[3]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，全國高等學(xué)校教材.第7版：45.

[4]姚書霞，張旭東.老年鼻出血78例診治體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（8）：687-688.

[5]沈峰，杜建新.鼻內(nèi)鏡下等離子凝固治療頑固性鼻出血89例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（3）：177.

[6]石達(dá)，劉長益，胡波，等.鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療鼻后部出血59例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（5）：321.