孫成厚

35例急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床治療體會

孫成厚

（宣威市第一人民醫(yī)院，云南宣威655400）

胃十二指腸潰瘍；穿孔；外科治療

急性胃十二指腸穿孔是潰瘍病常見并發(fā)癥之一，約占所有住院潰瘍病例的10%～15%[1]。潰瘍穿孔后立即成為急性彌漫性腹膜炎，診治及時，能夠挽回病人生命；我院自2008年2月～2012年2月間共收治急性胃十二指腸潰瘍穿孔的患者共計35例，現(xiàn)將臨床治療中的一些體會總結(jié)如下。

臨床資料本組共計35例患者。其中男28例，女7例；年齡18～55歲，平均36.5歲；發(fā)病時間2～24h，平均11h；術(shù)前均行DR腹部立位片，其中有膈下游離氣體31例，經(jīng)胃管注氣后出現(xiàn)膈下游離氣體3例。術(shù)前均有明顯腹膜炎體征，穿孔時間4～30h，平均穿孔時間12h；穿孔距手術(shù)時間2～14h，平均7h，穿孔6h內(nèi)手術(shù)治療23例。既往有確切消化性潰瘍病史21例，其中胃潰瘍穿孔15例，十二指腸球部潰瘍穿孔6例，共占60.0%；病前有確切誘發(fā)因素（暴飲暴食及飲食不節(jié)、情緒緊張及精神創(chuàng)傷、服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等）11例，占31.6%，胃癌穿孔2例，占5.7%，原因不明1例、占2.9%。

治療方法行胃大部切除術(shù)14例，單純修補(bǔ)術(shù)16例，正規(guī)內(nèi)科藥物保守治療4例。所有患者術(shù)后常規(guī)給予H受體阻滯劑或H+-K-ATP酶質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺旋桿菌抗生素藥物治療。

結(jié)果胃大部切除術(shù)后近期發(fā)生吻合口出血3例，堿性反流性胃炎2例，胃排空障礙2例，均經(jīng)及時診治治愈；穿孔單純縫合術(shù)16例，術(shù)后3例因潰瘍未愈而行第二次徹底手術(shù)。保守治療4例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合，但1例出院后發(fā)生再次穿孔后行胃大部切除術(shù)后好轉(zhuǎn)。所有患者住院天數(shù)16～28d，平均21d。均經(jīng)1年隨訪，胃鏡顯示潰瘍愈合31例，未愈4例，無1例死亡。我們認(rèn)為在行胃十二指腸潰瘍穿孔的術(shù)式中應(yīng)以單純修補(bǔ)為主，術(shù)后結(jié)合正規(guī)的藥物治療即能達(dá)到滿意的療效。

討論胃十二指腸潰瘍穿孔為外科常見的急腹癥，起病急，變化快，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平提高，手術(shù)治療的效果已形成共識，原則上是診斷明確者應(yīng)該盡早手術(shù)。只有手術(shù)祛除病灶，清除污染源，才是防止病情惡化、挽救生命的重要措施。臨床上只有滿足以下幾點方可考慮非手術(shù)保守治療[2]：①患者無明顯中毒癥狀，腹膜炎體征較輕或范圍局限或已趨向好轉(zhuǎn)；②穿孔在空腹情況下發(fā)生；③潰瘍本身無根治適應(yīng)證；④嚴(yán)重的心、肺、腎重要臟器疾病及功能不全。非手術(shù)保守治療過程中必須密切觀察病情動態(tài)變化，必要時及時改行手術(shù)治療。

手術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，傳統(tǒng)的手術(shù)有單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)和高位迷走神經(jīng)離斷術(shù)。高位迷走神經(jīng)離斷術(shù)因其較多的并發(fā)癥臨床應(yīng)用受到限制，僅適用于難治性潰瘍或病情穩(wěn)定的十二指腸潰瘍且急性穿孔和出血已得到控制。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，有用單純縫合修補(bǔ)，也有用網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)，但以后者較為優(yōu)良，因網(wǎng)膜具有豐富的血管，能很快地形成血管吻合，保證胃腸器官的血液供給，有助于促進(jìn)潰瘍愈合。穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)具有不少的優(yōu)點，且手術(shù)操作簡單，費(fèi)時甚短，而且相當(dāng)安全，即使是重癥病例，也可接受這一手術(shù)方式處理，特別是近年來隨著潰瘍內(nèi)科治療效果的改善，潰瘍單純修補(bǔ)+術(shù)后正規(guī)內(nèi)科治療的方法也取得很好治療效果，應(yīng)作為優(yōu)先選擇的方法[3]；缺點只解決了潰瘍并發(fā)癥而未解決穿孔的病因，患者術(shù)后有可能因潰瘍未愈而需行第2次徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù)優(yōu)點是1次手術(shù)同時解決了穿孔和潰瘍2個問題，可免除再次手術(shù)；缺點是胃大部切除術(shù)術(shù)后存在營養(yǎng)與消化吸收障礙、反流性胃炎并發(fā)癥，尤其殘胃癌的發(fā)生率可高達(dá)3%～11%，且對急診患者操作復(fù)雜，危險性大，對手術(shù)者技術(shù)熟練程度要求較高。然而，胃大部切除術(shù)治療潰瘍穿孔也取得滿意效果，其遠(yuǎn)近效果[4]達(dá)優(yōu)良者為90%～95%以上，復(fù)發(fā)率不超過1%～2%，手術(shù)死亡率降至0.5%～1%左右，故該手術(shù)方式也是本病合理的治療方法。近年來隨著消化性潰瘍內(nèi)科治療的進(jìn)展，潰瘍病治愈率已達(dá)90%以上[5]，手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔只需治療并發(fā)癥而無需胃大部分切除已無爭議，且搶救病例不宜施行比較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)方法應(yīng)當(dāng)力求簡單易做，時間越短對病人越有利。故我們主張優(yōu)先選用單純修補(bǔ)術(shù)挽救病人的生命，而后治愈潰瘍。

［1］張啟瑜，錢禮，主編．腹部外科學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．166-172．

［2］黃冬葵．370例胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床治療分析[J]．中國中醫(yī)藥咨訊2011，3（18）：128-129．

［3］黃明德．58例手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析[J]．中外醫(yī)療2010,08:98．

［4］李得溪,尹索恒，盧軍，等．胃十二指腸潰瘍穿孔420例診治體會[J]．腹部外科，1998，l1(5)：202-203．

［5］MOURET P，F(xiàn)RANCOIS Y，VIGNAL J，et a1．Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]．Br J Surg，1990，77(9)：1006-1011．

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1006-4141（2012）04-0406-02

2012－03－06

孫成厚（1970～）男，1994年畢業(yè)于大理醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)，副主任醫(yī)師，從事普通外科工作19年。