浦念

20例剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的B-Lynch縫合術(shù)治療

浦念

（宣威市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南宣威655400）

B-Lynch縫合術(shù)；產(chǎn)后出血；宮縮乏力

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血較陰道分娩發(fā)生率更高，有文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]，剖宮產(chǎn)24h內(nèi)產(chǎn)后失血量明顯高于陰道分娩的產(chǎn)后失血量，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血有隨剖宮產(chǎn)率的上升而逐漸上升的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于50%。其中，宮縮乏力性大出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血最為多見(jiàn)的一種，若處理不及時(shí)，嚴(yán)重者可引起死亡。B-Lynch縫合術(shù)是治療和預(yù)防宮縮乏力性大出血新方法，自2008年10月～2011年10月以B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料我院婦產(chǎn)科自2008年10月～2011年10月門診共收治行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共計(jì)1250例，對(duì)其中20例剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的宮縮乏力性大出血患者行B-Lynch縫合術(shù)。患者平均年齡28.5歲，平均孕周37周，均采用腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因均因?qū)m縮乏力為主，即胎盤娩出后，常規(guī)宮體注射縮宮素20U，靜脈滴注縮宮素20U，當(dāng)出血量達(dá)到300 ml時(shí)，立即熱鹽水紗墊濕熱敷子宮并行子宮按摩，同時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml，舌下含服米索前列醇0.2mg加強(qiáng)宮縮，以及宮腔填塞紗條壓迫止血等處理觀察5～10min后，子宮無(wú)明顯收縮，出血無(wú)停止或減少趨勢(shì)，繼而子宮呈“軟袋”狀改變，出血量500～1 500ml，產(chǎn)婦有不同程度的頭暈、心慌及血壓下降的表現(xiàn)，則立即行B-Lynch縫合術(shù)治療。

治療方法在縫合之前，將子宮娩出腹腔，用雙手縱向壓迫子宮，觀察出血能否被控制，待出血減少或停止，則行B-Lynch縫合術(shù)。用1～0薇橋線自子宮下段切口右側(cè)中外1／3處的切口下緣3cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔自切口上緣3cm處出針，縫線拉至宮底距右角部3～4cm處在宮底漿膜層穿過(guò)約4cm后垂直繞過(guò)子宮底后壁，在前壁相同部位穿過(guò)子宮漿膜層約4cm，于右骶韌帶的上方與前壁相同部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)骶韌帶上方，縫線拉至宮底距左宮角4cm處穿過(guò)宮底漿膜層后縫線繞至前壁，穿過(guò)漿膜層后于子宮切口上緣3cm距左側(cè)中外1/3處進(jìn)針，通過(guò)宮腔在切口下緣與右側(cè)進(jìn)針同一水平出針，緩慢漸進(jìn)性拉緊薇橋線，此時(shí)可見(jiàn)子宮體兩側(cè)表面有2處較深的凹陷，觀察子宮收縮變硬，止血完好，縫合子宮下段橫切口[3]。盡可能避免損傷且達(dá)到加壓目的，將線打5個(gè)結(jié)，使子宮呈壓縮狀態(tài)，無(wú)出血或出血減少。觀察子宮色澤正常后，將子宮放人腹腔，最后常規(guī)方法關(guān)閉子宮切口及腹壁。術(shù)后觀察陰道流血量子宮收縮情況，監(jiān)測(cè)生命征平穩(wěn)及尿量。留置尿管24h，給予抗生素預(yù)防感染。

結(jié)果本組20例產(chǎn)婦，B-Lynch術(shù)縫扎均較成功，子宮均收縮良好，子宮表面起皺，色澤變白，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，術(shù)中無(wú)組織損傷，其中有3例出血超過(guò)1 000ml，予輸同型紅細(xì)胞懸液2U，20例患者子宮都得以保留，無(wú)1例切除子宮。所有患者住院6～7d，腹部傷口達(dá)Ⅱ／甲愈合出院，出院時(shí)子宮縮硬，宮底臍下3～4橫指。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者子宮復(fù)舊，月經(jīng)復(fù)潮。

討論正常情況下，產(chǎn)后宮腔容積縮小、肌纖維強(qiáng)力收縮力，使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)的血管被壓迫而止血，與此同時(shí)血竇關(guān)閉、出血停止。當(dāng)某些因素使子宮不收縮或收縮乏力時(shí)，交織于子宮平滑肌纖維間的血管不能受到擠壓，以致血竇的開(kāi)放，導(dǎo)致子宮出血不止而危及產(chǎn)婦生命。胎兒娩出后2h內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)400ml或胎兒娩出后24h失血量超過(guò)500ml時(shí)，即可診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血。檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)子宮體變軟，輪廓不清楚，摸不到宮底，擠壓宮底會(huì)有大量的血液及血塊。目前尚無(wú)1種絕對(duì)的方法能夠預(yù)測(cè)和處理剖宮產(chǎn)時(shí)的產(chǎn)后出血。B-Lynch縫合術(shù)，是英國(guó)MilfonKeynes醫(yī)院于1993年首次報(bào)道的一種新的外科手術(shù)，控制產(chǎn)后出血的縫線方法，適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無(wú)效的宮縮乏力性出血，有可能避免子宮切除，保留生育能力，是近年來(lái)使用的一種處理產(chǎn)后宮縮乏力性出血的新方法。它的基本原理是使用腸線或可吸收線縫合捆綁子宮肌層，使子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài)，機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁的弓狀血管有效地被擠壓，血流明顯減少減緩，局部加壓后易于使血流凝成血栓而止血，同時(shí)因血流減少，交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效壓縮，子宮肌層缺血刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。這種手術(shù)操作方法比血管結(jié)扎和子宮切除術(shù)更為簡(jiǎn)便、迅速，相對(duì)安全，且實(shí)踐中我們的體會(huì)是應(yīng)用越早，止血效果越好。

B-Lynch縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于⑴通過(guò)在子宮前后壁分別進(jìn)行縫合加壓子宮，使子宮血竇被關(guān)閉，從而達(dá)到減少子宮出血或止血的效果，止血迅速，組織損傷小，較適用于經(jīng)常規(guī)止血治療無(wú)效的頑固性剖宮產(chǎn)后出血。⑵有可能避免子宮切除，保留生育能力，且并不增加產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常。B-Lynch等[4]報(bào)道B-Lynch縫合術(shù)后宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常、未見(jiàn)宮腔粘連。⑶B-Lynch縫合術(shù)只用1～2條可吸收線就能進(jìn)行手術(shù)縫合，價(jià)格便宜，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，B-Lynch縫合雖是一項(xiàng)切實(shí)有效的產(chǎn)科止血技術(shù)，但也不是萬(wàn)能和十全十美的。個(gè)別的病例，雖經(jīng)B-Lynch縫合，但仍不能有效止血，最后還需要行子宮全切或次全切除才能有效止血挽救產(chǎn)婦生命，2006年Treloar等報(bào)道[5]1例B-Lynch縫合術(shù)后3周因“出血和發(fā)熱”入院，切除子宮后組織學(xué)檢查子宮壞死。，這要求產(chǎn)科醫(yī)師充分估計(jì)予以B-Lynch縫合法止血成功的幾率和提高手術(shù)技巧，因在手術(shù)縫合時(shí)太緊，子宮缺血壞死，太松不能收縮肌壁導(dǎo)致無(wú)效。

［1］顧雪君，屈煜.1615例產(chǎn)后出血原因及高危因素分析[J].中國(guó)婦幼保健，2011,26：3198．

［2］BERLEP P，NISSELB，SCHARLAU J．Maternal risk for newborn maerosomia incidence of shoulder dystocia and damageof plexusbrachialis[J]．GeburshilfeNeontol，2003，207(4)：148．

［3］李雪年，黃晶.B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血30例臨床觀察[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（2）：276-278．

［4］B-LYNCH C,COKER A,LAWALA H,et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternative to hysterectomy five cases reported[J]．Br J Obstet Gynaeco,1997,104(3)：372-375．

［5］TRELOAR EJ，ANDESON RS，ANDREWS HS，et al．Uterine necrosis following B-Lynch suture for primary postpartumhaemorhagel[J]．BJOG,2006,113(4)：486-488．

R714.46+1

B

1006-4141（2012）04-0409-02

2012－03－07

浦念（1976～）女，1998年畢業(yè)于昆明醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科工作14年。