劉玲

孕14周宮角妊娠一例

劉玲

（昆明市婦幼保健院婦一科，云南昆明650021）

病例患者，女，27歲，因“停經(jīng)3+月，引產(chǎn)失敗后8d”于2011年11月1日以“1、G4P2孕14W+引產(chǎn)失敗，死胎；2、子宮畸形？”收住院?；颊咦栽V平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011年7月12日。早孕反應(yīng)不明顯，停經(jīng)40d自測尿HCG陽性。9月2日在當(dāng)?shù)赜?jì)生站行“人流術(shù)”，刮出絨毛組織及蛻膜組織約25g（未送病檢），術(shù)后陰道流血1d干凈。術(shù)后否認(rèn)性生活史，10月24日因月經(jīng)未來潮再到計(jì)生站就診，B超：宮內(nèi)單胎妊娠，孕14周，收住院。入院后“10月24日21點(diǎn)，10月25日21點(diǎn)口服米非司酮各75mg，10月26日8點(diǎn)給米索前列醇口服600μg，陰道放置400μg，23點(diǎn)陰道放置400μg，10月27日3點(diǎn)舌下含服600μg，12點(diǎn)陰道放置400μg，18點(diǎn)陰道放置400μg，10月28日7點(diǎn)陰道放置400μg，10月29日11點(diǎn)舌下含服600μg（共用米索前列醇3800μg）”引產(chǎn)，患者無宮縮，陰道少許流血，宮口不開。后多次給縮宮素靜滴（具體不詳）仍無明顯宮縮，10月28日行“鉗刮術(shù)”，鉗刮失敗，10月29日在B超引導(dǎo)下試探子宮，探查失敗，結(jié)束手術(shù)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)入三級(jí)乙等醫(yī)院后B超示宮內(nèi)孕，予預(yù)防感染、放置水囊后清宮，清宮失敗，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療?；颊咚熘廖以壕驮\，門診收住。既往2005年患“異位妊娠”在當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育服務(wù)站行開腹手術(shù)治療（具體不詳）。足月順產(chǎn)2次。末次分娩2006年10月16日。入院查：T：36.3℃，P：76次/min，BP：90/60mmHg，一般情況好，無貧血貌。心肺無異常，下腹部見約6cm的縱行手術(shù)疤痕，腹軟，下腹可捫及約12cm×12cm的包塊，質(zhì)軟，全腹無壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張，婦檢：外陰婚產(chǎn)型，陰道通暢，少許暗紅色血液，宮頸無舉痛，宮口松，可容1指，宮體孕4月大小，質(zhì)軟，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。11月1日B超：1．宮內(nèi)孕死胎，約14W+，子宮發(fā)育異?？赡埽p子宮可能，完全縱隔子宮可能，其它待排）。2．異位妊娠（死胎）不除外。診斷：1、G4P2孕14W+引產(chǎn)失敗，死胎；3．子宮畸形？入院后各項(xiàng)檢查無異常，考慮患者在外院已行多次刮宮手術(shù)失敗，于11月3日在全麻下行剖腹取胎術(shù)。術(shù)中見：盆腔內(nèi)無積血，子宮前位，約12cm× 11cm×10cm大小，左側(cè)宮角部向外突起約10cm×10cm大小，表面菲薄，無破口，左側(cè)輸卵管水腫，右側(cè)輸卵管壺腹部缺失，見傘端，雙側(cè)卵巢外觀正常，遂行剖宮取胎，取出胎兒及胎盤組織后探查包塊底部與宮腔相通，診斷：左側(cè)宮角妊娠，行左側(cè)宮角楔形切除。術(shù)后預(yù)防感染治療。術(shù)后復(fù)查血HCG612.15IU/L，病檢回報(bào)：送檢物中見絨毛及胎兒，患者恢復(fù)好，于術(shù)后第5d痊愈出院。

討論子宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育，故稱子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）。宮角妊娠患者常在妊娠12周左右訴有嚴(yán)重腹痛，可伴有陰道流血，子宮不對(duì)稱性增大，如孕早期不發(fā)生流血，上述癥狀到孕中期可消失[1]。

近年來該病發(fā)病有所上升，術(shù)前診斷困難，誤診率高達(dá)50%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)78.57%[2]。早期妊娠時(shí)如在子宮角部生長，B超聲像圖上可見一側(cè)子宮底部突出或子宮角部突出，內(nèi)見胚囊、胚芽或胎兒。其治療上可在B超或腹腔鏡監(jiān)視下行吸宮術(shù)，如吸宮術(shù)不成功則腹腔鏡或開腹切開子宮角部清除妊娠組織，還可以根據(jù)病情的不同采取藥物殺胚等治療方法。該例病例提示我們?cè)谠性缙趹?yīng)提高B超對(duì)宮角妊娠的診斷率。

該病例提示我們中孕進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查兩側(cè)宮角是否對(duì)稱，如一側(cè)宮角突出應(yīng)高度懷疑宮角妊娠，如婦檢未發(fā)現(xiàn)異常，引產(chǎn)不順利并行多次清宮術(shù)均失敗，需考慮宮角妊娠，并及時(shí)做好處理，減少對(duì)患者的影響。

曾有報(bào)道稱米索前列醇有導(dǎo)致強(qiáng)直性子宮收縮及子宮破裂史，因此在米索前列醇用于促宮頸成熟及引產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率情況，一旦出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻或胎心率改變，應(yīng)立即取出陰道內(nèi)殘留的藥物，并作相應(yīng)積極的處理[3]。由給藥途徑可以看出，米索前列醇的不良反應(yīng)以舌下含服類型最多，舌下含服后經(jīng)頸內(nèi)靜脈直接進(jìn)入血循環(huán)。避免了肝臟的首過消除作用和胃腸道消化液的降解。且不受食物作用和胃排空狀態(tài)的影響，故吸收更快、更完全，可得到更高的血藥濃度峰值，因此也更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生?？诜o藥次之，這與口服給藥需經(jīng)過肝臟代謝后作用于靶器官，故用量較大，并易出現(xiàn)全身毒副作用有關(guān)[4]。該患者在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行引產(chǎn)時(shí)曾4d內(nèi)應(yīng)用大量的米索前列醇，其治療是缺乏安全性的。

［1］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1457.

［2］蔡瓊．宮角妊娠12例分析[J]．云南醫(yī)藥，1999，20 (4)：304．

［3］周錢丹，楊建明．陳綺．米索前列醇與硫酸普拉酮促宮頸成熟60例分析[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5)：305.

［4］李奕，張鈺娟，商壽玲，等．米索前列醇舌下給藥對(duì)藥物流產(chǎn)的作用研究[J]．天津醫(yī)藥，2006，34(5)：311-313．

2012－01－16

2012－03－09

劉玲（1982～）女，云南曲靖人，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，在婦科工作5年，主要從事于婦科常見病、多發(fā)病的診治。