莫明樹，陳代娣，李 熠，梁麗紅，鐘 慧，馮聚鈴，王 兵

（南華大學(xué)：A.醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室；B.附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421001）

21世紀(jì)醫(yī)療形勢(shì)對(duì)全世界的醫(yī)學(xué)教育提出了新要求。早在1977年，美國羅徹斯特大學(xué)恩格爾教授就批評(píng)了醫(yī)療系統(tǒng)中盛行的生物醫(yī)學(xué)模式，同時(shí)提出了生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，社會(huì)醫(yī)療服務(wù)重心也應(yīng)逐步從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)移。為了滿足新醫(yī)療體系的需求，各國都在不斷地進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革，其中英國的醫(yī)療體系與醫(yī)學(xué)教育模式普遍獲得西方國家的認(rèn)可。本文通過介紹英國醫(yī)學(xué)教育模式的特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，希望為我國高校的醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。

1 英國醫(yī)學(xué)教育體制的介紹

英國國內(nèi)醫(yī)學(xué)人才的選拔屬于精英選拔。國家不組織全國統(tǒng)一的入學(xué)考試，各醫(yī)學(xué)院校具有招生自主權(quán)，可在報(bào)考學(xué)生中進(jìn)行選拔。報(bào)考學(xué)生的中學(xué)成績首先必須達(dá)到2“A”1“B”或3“A”，這三門課程包括必修的化學(xué)與一門理科、一門非理科課程；其次，符合要求的學(xué)生須繼續(xù)參加專門為英聯(lián)邦國家醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)的語言與智商測(cè)試（UMAT），然后學(xué)校組織總成績前200名學(xué)生進(jìn)行面試，所有分?jǐn)?shù)累加前100名者才有可能被錄取為臨床各專業(yè)學(xué)生［1］。英國的醫(yī)學(xué)學(xué)制普遍為五年制，即前2年為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，后3年為臨床醫(yī)學(xué)。經(jīng)過傳統(tǒng)的5年醫(yī)學(xué)教育后，醫(yī)學(xué)生還需接受長達(dá)數(shù)年的畢業(yè)后職業(yè)教育，畢業(yè)后教育分為3個(gè)階段：畢業(yè)生首先需經(jīng)過1年的初步培訓(xùn)成為注冊(cè)前住院醫(yī)師，在隨后的2－3年中可選擇從事的臨床專業(yè)并接受專業(yè)培訓(xùn)，合格后成為高級(jí)住院醫(yī)師，然后還需經(jīng)歷4－6年注冊(cè)?？漆t(yī)師培訓(xùn)方可成為正式的專科醫(yī)師。英國這種醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式確保了從業(yè)醫(yī)生的醫(yī)技水平，使得英國醫(yī)生成為國內(nèi)精英中的精英。

2 英國大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的特色

2.1 注重溝通

英國醫(yī)療系統(tǒng)普遍重視臨床醫(yī)患溝通。這一方面是受強(qiáng)調(diào)個(gè)人地位的新自由主義政治風(fēng)氣的影響［3］，另一方面，臨床溝通技巧在醫(yī)患之間與醫(yī)療過程中起到重要作用，有報(bào)告表明英國70%的醫(yī)療官司是由于醫(yī)患之間存在不同程度的溝通不當(dāng)［4］。英國進(jìn)入老齡化社會(huì)后醫(yī)患溝通顯得更為重要，在目前醫(yī)療條件下部分老年病人缺乏有效的治療手段，醫(yī)生良好的溝通技巧可使病人在心理上得到一定程度緩解，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的；此外，在巨大的生活壓力下，臨床診治中常發(fā)現(xiàn)部分病人并沒有醫(yī)學(xué)意義上的器質(zhì)性病變，醫(yī)生與病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臏贤ê罂上∪烁杏X上的不適，這與生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中重視病人心理訴求是一致的。因此“明日的醫(yī)生”對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生提出要求：能夠和有感覺缺陷的人溝通；能夠有效的和不同社會(huì)、文化、種族背景的人溝通；與翻譯合作，能夠和不會(huì)英語語言的人溝通；能夠用口頭的、書面的和電子的方式等不同方法進(jìn)行溝通；能夠打破不良信息，處理難以相處和有暴力傾向的病人；能和有精神疾病或身體殘疾的人溝通；能幫助脆弱的人［2］。這種社會(huì)要求使得英國醫(yī)學(xué)教育尤為重視臨床溝通技能的培養(yǎng)。

英國醫(yī)學(xué)教育中臨床溝通技能的培養(yǎng)既重視如何獲取病人病史的問診部分，又強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者的情感交流及與同行的信息溝通。英國醫(yī)學(xué)總會(huì)在“明日的醫(yī)生”的報(bào)告中強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須具有與病人、病人家屬、衛(wèi)生社會(huì)保障領(lǐng)域的同事進(jìn)行清晰地、敏銳地、有效地溝通的能力［2］。因此，大部分英國醫(yī)學(xué)院校將臨床溝通技能課設(shè)為醫(yī)學(xué)生教育課程的核心課程。為了推進(jìn)臨床溝通課程的標(biāo)準(zhǔn)化，英國特別成立了兩個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)：醫(yī)學(xué)問診教學(xué)協(xié)會(huì)與本科醫(yī)學(xué)教育溝通技能教學(xué)委員會(huì)。

2.2 采用PBL教學(xué)模式

1969年加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)首先在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域引入PBL模式，1990年，英國部分醫(yī)學(xué)院也開始試行，目前PBL教學(xué)已經(jīng)普及英國各個(gè)醫(yī)學(xué)院校。英國PBL教學(xué)通常以學(xué)習(xí)小組為基本單位，每個(gè)學(xué)習(xí)小組含8－10名學(xué)生，課堂圍繞一個(gè)特定的醫(yī)學(xué)問題，從各個(gè)學(xué)科和不同方向共同探討學(xué)習(xí)，從而達(dá)到建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論中學(xué)習(xí)對(duì)“情境”、“協(xié)作”、“會(huì)話”、“意義建構(gòu)”的四大要求。英國醫(yī)學(xué)院的PBL教學(xué)側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力與鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)互動(dòng)；醫(yī)學(xué)問題提出后，學(xué)生需獨(dú)自完成相應(yīng)資料的收集、整理與學(xué)習(xí)，在授課時(shí)教師或醫(yī)生指導(dǎo)學(xué)生從病因、病理、診斷、治療等各方面開展廣泛討論，總結(jié)相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制并提出解決方案。以倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院的PBL教學(xué)為例［5］，由若干個(gè)典型案例組成人體某個(gè)系統(tǒng)的PBL教學(xué)內(nèi)容，在課堂中，每個(gè)案例的疾病發(fā)病機(jī)制、醫(yī)學(xué)檢查方法及分析、臨床診斷思維、臨床決策與治療方案都在專業(yè)教師或醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行討論，討論內(nèi)容還涉及行為心理學(xué)、飲食健康、環(huán)境衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與其他社會(huì)人文知識(shí)。這種基于系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的縱向整合以及人體不同系統(tǒng)間或者醫(yī)學(xué)知識(shí)與其他學(xué)科知識(shí)間的橫向整合并螺旋式推進(jìn)是PBL模式的最大特點(diǎn)。完善的PBL教學(xué)模式提高了英國醫(yī)生自學(xué)能力、臨床思維能力與創(chuàng)新能力。

2.3 關(guān)注醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育

醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育是英國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃的重要組成部分。英國流行的新自由主義對(duì)注重大眾利益的舊式政策提出挑戰(zhàn)，使得英國社會(huì)更注重保護(hù)個(gè)人權(quán)利，在這種氛圍下，醫(yī)生在診治中的“服務(wù)”意識(shí)明顯提高，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展方向更趨向于服務(wù)業(yè)，成為一種提供“醫(yī)療服務(wù)”和注重病人對(duì)服務(wù)“滿意度”的機(jī)構(gòu)［3］；而且隨著網(wǎng)絡(luò)的興起，病人可以搜索和學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)信息，具有更積極參與治療方案制定的訴求，面對(duì)這種近平等化的醫(yī)患關(guān)系和向服務(wù)業(yè)靠攏的醫(yī)療形勢(shì)，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育成為英國醫(yī)生教育的重點(diǎn)之一。如英國愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生早期即應(yīng)該參與社區(qū)實(shí)踐，在實(shí)踐中了解患者疾苦，學(xué)會(huì)換位思考、關(guān)懷病人、尊重生命［6］；而在該校的PBL教育中，討論案例會(huì)涉及大量的社會(huì)人文知識(shí)，融合了醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)行為科學(xué)等各方面內(nèi)容；相應(yīng)的臨床技能考核更將醫(yī)學(xué)生與患者的溝通技巧和體現(xiàn)的人文精神作為考核的重點(diǎn)。在經(jīng)過完善的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育后，英國臨床醫(yī)生更懂得如何處理患者疾病以外的其他問題，而提供服務(wù)的意識(shí)使得英國醫(yī)生與患者的關(guān)系更為融洽，良好醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患信任使得醫(yī)生的決策更容易得到病人的認(rèn)可與支持，治療過程變得更為和諧和順利；已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)的英國，大量患有嚴(yán)重疾病的臨終病人可以理解醫(yī)生提出放棄治療或搶救的決策，這與患者醫(yī)生間建立的醫(yī)患信任密切相關(guān)，從而為國家節(jié)省了大量寶貴的醫(yī)療資源。

3 對(duì)我國國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育改革的啟示

英國醫(yī)學(xué)人才的選拔與培養(yǎng)特點(diǎn)保證了英國醫(yī)生教育是一種精英教育，而這種精英教育也存在一定局限性。首先是漫長的培養(yǎng)過程需要大量資金投入，這對(duì)國家的財(cái)政政策是一個(gè)重大挑戰(zhàn)；其次是醫(yī)療人才供給不能滿足社會(huì)需求，常導(dǎo)致患者預(yù)約診治時(shí)間嚴(yán)重滯后，英國雖從國外引進(jìn)大量醫(yī)療人才，同時(shí)在21世紀(jì)初上調(diào)了國內(nèi)醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)，但是英國醫(yī)療市場(chǎng)醫(yī)生緊缺的情況沒有得到充分緩解。與英國不同，中國的醫(yī)療環(huán)境還表現(xiàn)為醫(yī)療資源分布不均勻，大量優(yōu)秀的醫(yī)療人才聚集在沿海發(fā)達(dá)城市，而在內(nèi)陸欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療資源明顯不足。在這種復(fù)雜形勢(shì)下為了加速中國醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，國內(nèi)一些大學(xué)在原有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上逐步嘗試醫(yī)學(xué)精英教育，如北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)八年制教育與卓越醫(yī)生計(jì)劃，同時(shí)為了提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療水平，全科醫(yī)生培養(yǎng)也逐漸成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。而英國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的優(yōu)點(diǎn)與其存在的局限性可為國內(nèi)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。

醫(yī)療糾紛是我國國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境面臨的嚴(yán)峻問題。相比英國緩和的醫(yī)患關(guān)系，其一些有效的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)值得我國醫(yī)學(xué)院校參考與推廣。我國醫(yī)患間普遍存在溝通不足的問題，這一方面是由于患者數(shù)量龐大，另一方面是國內(nèi)醫(yī)生普遍缺乏溝通意識(shí)。我國醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中，忽視將醫(yī)療服務(wù)意識(shí)、人文關(guān)懷精神、醫(yī)患溝通技巧灌輸?shù)綄W(xué)生學(xué)習(xí)中去，教學(xué)多側(cè)重于病史問診、診治技巧等醫(yī)技知識(shí)；在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，缺乏與醫(yī)患溝通技巧有關(guān)的實(shí)驗(yàn)課，醫(yī)學(xué)生需成為實(shí)習(xí)醫(yī)生后才有機(jī)會(huì)與病人進(jìn)行面對(duì)面交流；其次，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育容易浮于表面，相關(guān)課程多為選修課，而進(jìn)入臨床后醫(yī)學(xué)生也缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)繼續(xù)教育，最終“以人為本”的服務(wù)意識(shí)難以深入到醫(yī)生的診治過程中去；而醫(yī)學(xué)生薄弱的“關(guān)懷病人、尊重生命”觀念又會(huì)對(duì)臨床知識(shí)學(xué)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響。我國這種溝通不足、意識(shí)落后、工作繁重、態(tài)度不當(dāng)?shù)尼t(yī)療特點(diǎn)容易成為醫(yī)患沖突爆發(fā)的導(dǎo)火索。而英國在醫(yī)患溝通技巧與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的教育方面具有成功經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)我國相應(yīng)領(lǐng)域的教育改革具有一定的指導(dǎo)意義。

英國醫(yī)學(xué)教育成功采用了PBL教學(xué)模式。我國早在1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)開始引進(jìn)該模式，隨后一些醫(yī)學(xué)院校也跟進(jìn)試行，但該模式在全國范圍推廣還存在困難。PBL教學(xué)模式具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)效率；我國院校試行后普遍報(bào)道教學(xué)效果良好；但是PBL模式對(duì)教學(xué)資源的配置要求較高，首先是對(duì)教師人員的數(shù)量需求，PBL模式要求8－10名學(xué)生配備1名指導(dǎo)教師，而國內(nèi)緊缺的醫(yī)學(xué)教育資源難以滿足；其次對(duì)教師的知識(shí)背景要求，PBL模式有別于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，我國PBL教學(xué)模式起步遲、發(fā)展慢，開展的高校難以提供充足的有經(jīng)驗(yàn)的教師，以上情況都嚴(yán)重阻礙了PBL教學(xué)模式在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展［7］。但是隨著我國醫(yī)學(xué)院校對(duì)PBL教學(xué)模式研究的深入，并逐漸吸收消化國外成功經(jīng)驗(yàn)，必能找到一條符合中國國情的醫(yī)學(xué)教育改革道路。

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