石文丹，許 昱，華清泉，陶澤璋，朱俊勇，董衛(wèi)國

（武漢大學(xué) 人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

隨著社會步入老齡化、疾病譜變化、醫(yī)學(xué)模式由單純的生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮h(huán)境－社會－心理－工程模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受到世界各國的關(guān)注與推廣。社區(qū)醫(yī)學(xué)（Community Medicine）這一以滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，以社區(qū)人群為對象，以保護(hù)和促進(jìn)社區(qū)人群健康為目標(biāo)的教育學(xué)科，從20世紀(jì)由英國首先提出后，更是越來越引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界學(xué)者的重視［1－2］。我國人口多、人均資源有限的國情，決定了目前醫(yī)療水平還不能達(dá)到人人享有保健的要求，而據(jù)有關(guān)預(yù)測，未來60%－80%醫(yī)療預(yù)防保健問題要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決，所以肩負(fù)提高社區(qū)服務(wù)觀念、輸出社區(qū)衛(wèi)生人才的社區(qū)醫(yī)學(xué)教育在我國更應(yīng)受到重視。

雖然社區(qū)醫(yī)學(xué)教育還處在探索階段，但可以肯定的是僅依靠傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)的模式無法滿足該學(xué)科所需求的主動性、實(shí)踐性及交流性。為改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)服務(wù)理念、滿足衛(wèi)生服務(wù)需求、探索社區(qū)醫(yī)學(xué)教育方式，我院選取臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生為對象，以院外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實(shí)習(xí)基地，采取PBL（Problembased Learning）教學(xué)模式，對他們進(jìn)行社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)。在社區(qū)學(xué)習(xí)的PBL教學(xué)中，以實(shí)習(xí)過程中遇到的典型案例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，采取小組討論形式，在社區(qū)醫(yī)生的引導(dǎo)下，圍繞某一常見就診癥狀或具體病例，就其診斷治療所包含的知識點(diǎn)進(jìn)行主動討論式學(xué)習(xí)。我院通過在社區(qū)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用社區(qū)實(shí)踐及PBL教學(xué)，使學(xué)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念及技術(shù)獲得了質(zhì)的提高，獲得珍貴的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在此過程中，筆者作為參與者獲得以下一些心得體會。

1 社區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)基地應(yīng)由學(xué)校－醫(yī)院轉(zhuǎn)向?qū)W校－醫(yī)院－社區(qū)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生教育為學(xué)校－醫(yī)院方式，即在校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識理論，在綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。但社區(qū)醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)橋梁課程，它以“社區(qū)”這個(gè)普遍但具有各自特性的人群為服務(wù)對象。“社區(qū)”是以家庭單位為基礎(chǔ)構(gòu)成的，相互間有著血緣或地域關(guān)系的親密且富有人情味的社會群體［3］。當(dāng)今世界已呈現(xiàn)出慢性病占疾病譜主導(dǎo)的趨勢，而心腦血管病、糖尿病等常見慢性疾病與患者的環(huán)境、心理及生活方式密切相關(guān)［4］。所以社區(qū)人群較之發(fā)病個(gè)體，是更好的慢性疾病及心理問題的管理實(shí)施及衛(wèi)生服務(wù)需求單位。這一現(xiàn)狀促使社區(qū)醫(yī)學(xué)需要的不僅僅對疾病診斷的判斷及治療方案的選擇，較之綜合或?qū)？漆t(yī)院診治，它還注重心理倫理等家庭社區(qū)環(huán)境的影響、教育預(yù)防診治保健的一體化及疾病治療回訪的持續(xù)與系統(tǒng)化。

目前我國高等醫(yī)學(xué)院校逐漸認(rèn)識到社區(qū)醫(yī)學(xué)的重要性，并陸續(xù)開設(shè)了相關(guān)課程，但開展全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的院校還較少［5］。我院將社區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)基地由學(xué)校－醫(yī)院轉(zhuǎn)向?qū)W校－醫(yī)院－社區(qū)，經(jīng)過社區(qū)實(shí)踐使學(xué)生在社區(qū)醫(yī)學(xué)教學(xué)中獲得更多的收獲：首先，在社區(qū)實(shí)踐中，學(xué)生不僅僅可以參與到就診的患者診療活動，提高了臨床專業(yè)技能；其次，學(xué)生可以通過家庭健康訪查、義診及知識講座等多種形式參與到疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)、心理生理保健，將過去的以疾病為中心的服務(wù)思想轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸?，提高了他們的思想覺悟；此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更貼近社區(qū)人群生活，學(xué)生在其中與社區(qū)內(nèi)患者有更直接深入的交流，有利于其了解社區(qū)服務(wù)結(jié)構(gòu)設(shè)置及最廣大人民的衛(wèi)生服務(wù)需求，更為重要的是獲得良好的醫(yī)患溝通技巧及鍛煉機(jī)會。

2 采取PBL為主多種手段為輔的教學(xué)方法

PBL是圍繞某一中心問題，通過學(xué)生以小組為單位的自主探討，靈活運(yùn)用已學(xué)知識來構(gòu)建系統(tǒng)的知識框架的一種教學(xué)方法［6］。已有多個(gè)研究顯示PBL教學(xué)模式較之傳統(tǒng)的教師教授－學(xué)生被動接受的填鴨式教學(xué)方法，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生成為自主互動式學(xué)者，是激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的一種高效手段［7－8］。

在社區(qū)中，社區(qū)衛(wèi)生問題與社區(qū)環(huán)境、社區(qū)人群心理緊密相關(guān)，而后者又是導(dǎo)致前者復(fù)雜多變的本源。這一現(xiàn)實(shí)狀況就決定了：PBL比傳統(tǒng)的教學(xué)方法更適合社區(qū)醫(yī)學(xué)教學(xué)。PBL教學(xué)具有靈活性與深刻性，可以靈活采用學(xué)生在實(shí)踐中遇到的常見或突發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生問題為鋪墊進(jìn)行深入的社區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)。例如，在我院學(xué)生跟隨社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行家庭健康檔案建立的訪視時(shí)，訪視到一空巢老人，在接觸中，發(fā)現(xiàn)其聽力、記憶功能顯著下降，血壓測量顯示3級并自述有頭痛、眩暈等癥狀，但其本人對高血壓疾病一無所知，認(rèn)為自己的癥狀是因年老導(dǎo)致。針對這一病例，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行了有關(guān)高血壓的PBL討論，在討論中學(xué)生們對高血壓患者的生活習(xí)慣及心理健康都表現(xiàn)出了高度關(guān)注，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行病因、診斷、治療及并發(fā)癥等各方面的探討，從而使學(xué)生對高血壓的病因及其它各方面有了更具體、形象而深入的認(rèn)識。通過這樣緊密結(jié)合實(shí)際的PBL討論，使學(xué)生的社區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)更加主動，對疾病預(yù)防、診治各方面認(rèn)識更加全面深刻。

大量事實(shí)證明在社區(qū)醫(yī)學(xué)教學(xué)中PBL比傳統(tǒng)教學(xué)有著無可比擬的優(yōu)勢，而除此之外，有研究［9］表明運(yùn)用其它的技術(shù)，如網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、多媒體技術(shù)，可以使PBL教學(xué)更加有效的開展。在我院開展的社區(qū)醫(yī)學(xué)PBL討論中，通過事先告知學(xué)生討論的主題關(guān)鍵詞，如胸悶、咳嗽，鼓勵(lì)并要求學(xué)生自主的在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行大量的相關(guān)文獻(xiàn)資料查閱，并在討論中運(yùn)用所查文獻(xiàn)進(jìn)行有理可依的疾病的問、查、診、治。通過這種網(wǎng)絡(luò)信息檢索的輔助手段，每個(gè)學(xué)生對疾病的某些點(diǎn)可能會有獨(dú)特的見解，對PBL討論會產(chǎn)生更大的興趣及主觀能動性，從而更易融入其中。此外，網(wǎng)絡(luò)信息檢索的輔助手段的使用，使得一些學(xué)術(shù)見解與前沿發(fā)展在學(xué)生中更有效地得到交流。

3 社區(qū)實(shí)踐更有利于完成社區(qū)醫(yī)學(xué)的教學(xué)任務(wù)

正如前文所說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅要提供醫(yī)療服務(wù)，還要考慮并適當(dāng)?shù)馗深A(yù)社區(qū)環(huán)境及居民的生活方式、心理狀態(tài)，所以社區(qū)醫(yī)學(xué)教育有別于傳統(tǒng)門診與醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)，它需要學(xué)生掌握如何合理高效地利用社區(qū)資源為社區(qū)群眾提供更好的綜合性服務(wù)。從這點(diǎn)出發(fā)，如果社區(qū)醫(yī)學(xué)教育不入社區(qū)進(jìn)行實(shí)踐，了解社區(qū)已有的衛(wèi)生資源及存在的衛(wèi)生需求，是無法培養(yǎng)出社區(qū)真正需要的“三會”人才，即會技術(shù)、會管理、會交流。我院學(xué)生通過社區(qū)親身實(shí)踐，完成了下列教學(xué)任務(wù)：學(xué)習(xí)社區(qū)轉(zhuǎn)診流程；學(xué)習(xí)預(yù)防保健服務(wù)理念，并參與社區(qū)講座及義診活動；熟悉社區(qū)服務(wù)中心各結(jié)構(gòu)的設(shè)置、服務(wù)職能與管理制度；完成多次PBL討論，從生理、環(huán)境、心理多方面學(xué)習(xí)疾病預(yù)防、診治、保??；參與社區(qū)家庭健康檔案設(shè)立及慢性病隨訪；了解社區(qū)特色中醫(yī)；在帶教教師的引導(dǎo)下，自主完成社區(qū)衛(wèi)生問題的專題調(diào)查。這一系列的教學(xué)任務(wù)充分體現(xiàn)了“走進(jìn)社區(qū)、理論聯(lián)系實(shí)際、進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通”的教學(xué)原則。

4 社區(qū)實(shí)踐與PBL在社區(qū)醫(yī)學(xué)教育中面臨的一些問題

社區(qū)實(shí)踐與PBL對社區(qū)醫(yī)學(xué)教育的促進(jìn)作用顯而易見，但尚在摸索中的教學(xué)嘗試仍面臨著一些問題：第一，師資力量薄弱。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是理論上的完美執(zhí)教人員，他們熟知社區(qū)環(huán)境與衛(wèi)生中心的結(jié)構(gòu)功能，具有先天的優(yōu)勢。但現(xiàn)實(shí)情況是，社區(qū)服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平參差不等，且缺乏帶教意識及經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行教學(xué)和與學(xué)生交流時(shí)，易導(dǎo)致事倍功半的后果；第二，教學(xué)基地軟件和硬件的不完善。在“PBL為主，多種教學(xué)手段為輔”的教學(xué)中，需要PBL討論教室、多媒體儀器等硬性軟件，此外還要求學(xué)生熟練的應(yīng)用多媒體及網(wǎng)絡(luò)檢索，亦要求社區(qū)帶教教師能合理的安排時(shí)間，這些條件仍難以得到滿足；第三，在社區(qū)醫(yī)學(xué)的教學(xué)探索中，全面完善的管理制度及科學(xué)合理的考核評價(jià)指標(biāo)是必不可少，但目前社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的管理制度及考核評價(jià)未得到廣泛推廣；第四，缺乏互利雙贏思想。在社區(qū)醫(yī)學(xué)教育中，不能單方面要求社區(qū)提供各種教學(xué)服務(wù)，而是應(yīng)該雙向的給社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療提供幫助，亦即為社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)和人才培養(yǎng)提供資源，如此才能達(dá)到兩方面的良性的可持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步。

總而言之，目前我國社區(qū)醫(yī)學(xué)教育還是一個(gè)醫(yī)學(xué)教育界應(yīng)重點(diǎn)攻克的“碉堡”，隨著世界醫(yī)學(xué)教育形勢的發(fā)展及我國國內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)制度的改革，社會各界都應(yīng)投入足夠的關(guān)注與資源，盡快的完善社區(qū)醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法與規(guī)章制度，培養(yǎng)出符合社會需求的全科性醫(yī)學(xué)人才。

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