張莉

（江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南通 226300 E－mail：116452290＠qq.com）

近幾年來隨著城市化進程的加快、交通飛速發(fā)展以及人們出行的增加，交通事故發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。骨折的發(fā)生尤其以下肢骨折為多，術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率明顯增多。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于骨科手術(shù)后凝血因子釋放，啟動凝血反應(yīng)和血液成分的改變，以及麻醉使下肢處于癱瘓狀態(tài)，導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯流動緩慢而引發(fā)的下肢深靜脈血栓形成［1］。2008～2012年我院收治股骨骨折、股骨粗隆間骨折、髖臼骨折、骨盆骨折共94例。比較不同時期采用不同的護理方法，對骨折術(shù)后DVT預(yù)防和產(chǎn)生的積極影響，實踐證明綜合護理干預(yù)措施有助于降低下肢DVT發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢骨折94例中，其中男50例，女44例，年齡40～79歲，平均64.6歲，其中70歲以上39例。骨折類型：股骨粗隆間骨折20例，股骨干骨折25例，股骨頭壞死4例，股骨頸骨折30例，骨盆骨折15例。相關(guān)并發(fā)癥：糖尿病13例，高血壓22例，慢性肺疾病11例，肥胖癥27例，心功能不全或動脈硬化性疾病19例。DVT患者臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗；皮膚發(fā)紺、皮膚溫度升高；疼痛、腓腸肌壓痛、足背動脈搏動減弱等。將94例患者按不同的時期和不同的護理方法分為兩組：對照組49例術(shù)后采取傳統(tǒng)的護理措施，收治患者時間為2008年1月～2009年12月。觀察組45例采取全程綜合系統(tǒng)護理干預(yù)措施，收治患者時間為2010年1月～2012年7月。兩組患者其性別、年齡、臨床一般情況、文化程度、經(jīng)濟收入等差異無顯著性，具有可比性。

1.2 輔助檢查 兩組患者均在治療前行血管無創(chuàng)多普勒超聲檢查或靜脈造影檢查，術(shù)后1周行雙下肢血管彩超。術(shù)后發(fā)生下肢DVT患者，均在彩色多普勒超聲初次檢查再次行血管造影后確診。實驗室著重檢查TT、Fid和PT、APTT凝血4項指標。

1.3 方法

1.3.1 對照組 手術(shù)后采用傳統(tǒng)的護理措施，包括心理護理、情志咨詢、預(yù)防性用藥、飲食指導(dǎo)，耐心向患者做好疾病宣教。術(shù)后病情密切觀察，抬高患肢（高于心臟水平20～30cm），以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹［2］。術(shù)后6h常規(guī)應(yīng)用低分子肝素5000u，口服腸溶阿司匹林片25mg。同時予血栓通、低分子右旋糖苷或尿激酶靜脈滴注等抗凝治療，并注意觀察患者有無出血傾向。每2～4h翻身1次，嚴格細致交接皮膚情況，防止壓瘡的發(fā)生。術(shù)后早期適當肢體活動，指導(dǎo)患者合理正確功能鍛煉。觀察患肢：肢體腫脹程度、膚色、皮溫、淺靜脈充盈情況及下肢靜脈血液回流狀況?；颊叱霈F(xiàn)下肢腫脹或疼痛，或不敢主動做踝關(guān)節(jié)的背伸運動，應(yīng)警惕DVT的可能。麻醉后24h即可鼓勵、指導(dǎo)患者早期床上行股四頭肌、股二頭肌訓(xùn)練，下肢屈伸運動等。以后逐漸增加活動量，并使活動和功能訓(xùn)練循序漸進。囑患者多飲水，避免血液黏度升高。充足的水分能降低血液黏稠度，防止血液濃縮而形成高凝狀態(tài)、誘發(fā)靜脈血栓的形成［3］。

1.3.2 觀察組 進行系統(tǒng)護理干預(yù)，在對照組傳統(tǒng)護理措施基礎(chǔ)上，采用全程綜合系統(tǒng)治療和護理方法。①術(shù)前患者整體機能狀況系統(tǒng)檢查，血液處于高凝狀態(tài)，可能引起凝血功能異常和促進血小板聚集者做好藥物篩選。②患有心血管系統(tǒng)疾病，合并多器官的生理退變，或器質(zhì)性病變，或其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)重點監(jiān)護。③下肢DVT高危人群的排查：高齡患者、肥胖超體重或血脂異常、下肢靜脈曲張癥、高血壓病、腫瘤及合并代謝方面疾病如糖尿病等。④注意觀察切口、針眼、牙齦、皮膚黏膜、消化道等處有無出血情況，評估血液流變學(xué)和下肢血管的功能狀況。⑤注意保護血管，留置針應(yīng)盡量選擇較小的型號，以減少對血管內(nèi)皮的損傷。盡量選擇上肢靜脈而不宜采用下肢靜脈穿刺，降低機械性損傷和血栓的形成。提高護士的穿刺水平，高危人群最好由高年資的護士進行靜脈穿刺，做到一針見血。⑥下肢骨折尤其是骨盆骨折或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是DVT高危因素，應(yīng)引起高度警覺。通過腿和踝關(guān)節(jié)的鍛煉、穿彈性襪及使用抗凝血藥物治療，促使深靜脈吻合網(wǎng)擴張能夠預(yù)防DVT發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得資料采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料兩組間差異性比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組45例中，發(fā)生下肢腫脹及疼痛8例（17.78%），發(fā)生DVT 2例（4.44%）；對照組49例中，發(fā)生下肢腫脹及疼痛19例（38.78%），發(fā)生 DVT 12 例（24.49%），下肢腫脹及疼痛、DVT發(fā)生率兩組比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

下肢骨折患者由于嚴重外傷打擊和術(shù)后創(chuàng)傷的刺激，使患者處于一種應(yīng)激狀態(tài)［4］。下肢骨折引發(fā)DVT的發(fā)病機制主要包括靜脈壁損傷、血流減慢和血流凝固性增高三大要素。靜脈血栓形成的原因：①患者術(shù)后長期臥床休息下肢靜脈回流緩慢；②術(shù)后創(chuàng)傷引起血小板聚集能力增加，纖維蛋白溶解能力下降；③手術(shù)輸血及止血藥物使血液黏稠度增加。

下肢骨折術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率較上肢骨折高，下肢骨折中又以大腿及髖部骨折后，DVT發(fā)生率明顯較其他部位為高［5］。靜脈血栓疾病是下肢骨折、髖部骨折及關(guān)節(jié)置換手術(shù)后致殘、致死的主要因素。據(jù)文獻報道我國近10年全髖置換術(shù)后的DVT患病率為10%～70%；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為50%～72%；髖部骨折后約為45%。

通過對我院前期和近期不同護理方法的比較，兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率差異有顯著性。護理干預(yù)措施有助于降低患者下肢腫脹和疼痛發(fā)生率，下肢DTV發(fā)生率也明顯減少。采用全程綜合系統(tǒng)治療，其中綜合評估患者整體機能狀況十分重要。若患者術(shù)前有發(fā)生血栓的傾向，如不采取相應(yīng)的措施，在麻醉和手術(shù)過程中，容易發(fā)生血栓脫落而導(dǎo)致其他臟器栓塞而致命［6，7］。若長期臥床致壓瘡等并發(fā)癥，靜脈血栓脫落栓塞到心、腦、肺等重要臟器，就會形成心血管栓塞、顱內(nèi)栓塞、肺栓塞，其中又以肺栓塞為重，可引起嚴重的后果，造成患者立即死亡。由于我院近年來患者入院后即對DVT高危人群進行綜合評估，采取積極得力的措施，并行血栓形成的監(jiān)控應(yīng)急處理，予以全程預(yù)防后，血栓發(fā)生率明顯下降。

認真做好出院指導(dǎo)，囑咐患者要繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉，在醫(yī)師的指導(dǎo)下服用抗凝藥物和臟器保護藥物，并注意并發(fā)癥的積極治療。提醒患者出院后仍有可能發(fā)生下肢DVT，需定期隨訪定期檢查。DVT是一種嚴重威脅患者生命安全的疾病，同時它也是一種可預(yù)防的疾病，需要醫(yī)護人員高度重視，并采取積極得力的措施。

［1]張強.外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）：263－265.

［2]唐泓源，張黎明，皮紅英，等.系統(tǒng)早期活動方案、降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風險的研究［J］.中華護理雜志，2007，42（11）：965－968.

［3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南［J］.中國實用外科雜志，2009，29（10）：793－797.

［4]寧寧，廖燈彬，張澤瓊，等.地震髖部骨折傷員深靜脈血栓的預(yù)防［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：127－129.

［5]曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（2）：110－112.

［6]李進.骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007（4）：521－522.

［7]黃紅建.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護理［J］.護理學(xué)雜志，2002，17（5）：399－401.