陸慶文,盧長(zhǎng)巍,覃祖恩,吳毅華,黃明棣,韋壽繁

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院骨科,廣西 河池 547000 E-mail:lqwwly.ok@163.com)

肱骨近端的四個(gè)解剖位置肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干中任一部位骨折后發(fā)生移位,且移位程度大于1cm或成角大于45°即被認(rèn)為發(fā)生了移位。有兩個(gè)部位骨折且發(fā)生移位的稱(chēng)為三部分骨折;有三個(gè)部位骨折且發(fā)生移位的叫四部分骨折。肱骨三、四部分骨折也叫復(fù)雜性肱骨近端骨折,非手術(shù)治療效果不佳,常需手術(shù)治療。自2009年5月～2012年1月我科應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate,LPHP)治療肱骨近端三、四部分骨折27例,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例,女16例;年齡36～73歲。平均52.3歲,左側(cè)9例,右側(cè)18例;車(chē)禍傷15例,跌傷10例,重物擊傷2例;4例合并有患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位,6例合并有其他部位骨折;三部分骨折18例,四部分骨折9例;從骨折到手術(shù)時(shí)間為10h～10d。所有患者均采用LPHP固定。術(shù)前常規(guī)予患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片檢查,必要時(shí)還行患肩三維CT重建,進(jìn)一步了解骨折的分型和骨折塊移位的方向與骨折端的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,在患肩下墊小沙袋,用臂叢麻或全麻。取三角肌—胸大肌間隙或三角肌入路,分辨出肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,大、小結(jié)節(jié),頭靜脈、胸大肌和喙肱肌。將胸大肌和頭靜脈向內(nèi)拉開(kāi),鈍性分離出下滑囊,顯露骨折端、肱骨頭,盡量保留肱骨頭各骨碎片附著的關(guān)節(jié)囊組織,減少對(duì)肱骨頭血供的破壞,不剝離骨折端骨膜,保留松質(zhì)骨骨碎片。在直視下?tīng)恳钦圻h(yuǎn)端,由遠(yuǎn)端向近端對(duì)準(zhǔn)骨折端進(jìn)行復(fù)位,用克氏針在骨折線下1～2cm斜向上打入肱骨頭,暫時(shí)固定。將合適的LPHP置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約4～6mm,結(jié)節(jié)間溝后10mm處,用標(biāo)準(zhǔn)的皮質(zhì)骨螺釘將LPHP暫時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端的肱骨干,在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下,在脛骨頭內(nèi)擰入3～4枚鎖定螺釘,注意螺釘要足夠長(zhǎng)又不能穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。再用標(biāo)準(zhǔn)的皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠(yuǎn)端肱骨干,行動(dòng)力加壓固定,也可行成角固定,檢查骨折端的吻合度。如為老年患者骨質(zhì)疏松明顯,有骨缺損的可取自體髂骨進(jìn)行植骨,以填補(bǔ)復(fù)位形成的骨缺損,增加骨折術(shù)后的穩(wěn)定性;伴有肩袖損傷的患者,在安放LPHP之前在崗上肌與肩胛肌的肌腱部用可吸收線縫合牽引,穿過(guò)鎖定鋼板近端縫合孔,在安放好LPHP后再將縫合線固定在LPHP上,活動(dòng)關(guān)節(jié),檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)是否靈活。在C臂機(jī)透視下證實(shí)骨折端對(duì)位、對(duì)線良好,鎖定鋼板位置正確,內(nèi)固定螺釘長(zhǎng)度合適,方向滿意后拔出克氏針,在術(shù)口中留置半管引流膠片,逐層縫合各組織。

2 結(jié)果

本組27例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為24～56周,平均38周, X線片提示骨折端愈合良好,無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷癥狀。23例患者肩部無(wú)疼痛,前屈、后伸、外展及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)正常,不影響日常生活;4例65歲以上患者偶有肩部隱痛,經(jīng)口服非甾體類(lèi)消炎藥,早期行局部理療、中藥外敷后癥狀消失。根據(jù)Neer評(píng)分[1]標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)90～100分,良80～89分,可70～79分,差小于70分。本組優(yōu) 17例,良 6例,可 4例,差 0例。優(yōu)良率為85.18%,效果滿意。

3 討論

肱骨近端骨折也叫肱骨外科頸骨折,指發(fā)生于肱骨解剖頸下2～3cm的骨折,占全身骨折的4%～5%[2]。肱骨外科頸是松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨連接部位,相對(duì)較細(xì),強(qiáng)度較弱,受到外力的作用較易發(fā)生骨折,特別是合并有骨質(zhì)疏松的老年人,更易發(fā)生肱骨近端骨折。肱骨近端前面有結(jié)節(jié)間溝,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱位于溝內(nèi),骨折后可損傷該肌腱,骨折后形成的骨痂在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中也可對(duì)該肌腱造成摩擦影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。另外,外科頸周?chē)袓徤霞?、崗下肌、小圓肌、肩胛下肌附著,骨折后可發(fā)生肌腱粘連,影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng);腋動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)又位于脛骨外科頸內(nèi)側(cè),骨折后骨折端極易損傷腋動(dòng)脈、臂叢神經(jīng),對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能造成影響。

3.1 手術(shù)入路的選擇 常用的手術(shù)入路有兩個(gè):①前內(nèi)側(cè)的經(jīng)胸大肌—三角肌間隙入路;②外側(cè)的經(jīng)三角肌入路。有學(xué)者[3]通過(guò)研究認(rèn)為:只要熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)路徑,保持鋼板在肱骨近、遠(yuǎn)端前外側(cè),跨越腋神經(jīng)界面操作、復(fù)位固定是安全的。但就我們的觀察,三角肌入路雖然可以直接顯露骨折干骺端及移位的大、小結(jié)節(jié),方便復(fù)位骨折塊及肱骨頭,但需要分離三角肌,加大了肩關(guān)節(jié)周?chē)M織的損傷,容易損傷腋神經(jīng)及其分支,術(shù)后易發(fā)生肌肉粘連,對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響很大。我們對(duì)8例患者選擇這一入路進(jìn)行手術(shù),有3例出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)不便,占37.50%。而我們對(duì)19例患者使用三角肌—胸大肌間隙入路,無(wú)一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能不良,我們認(rèn)為:①這一入路操作簡(jiǎn)單,解剖清晰,可以保護(hù)頭靜脈,避開(kāi)腋神經(jīng)和腋動(dòng)脈的分支,如有必要可延長(zhǎng)手術(shù)切口,對(duì)肩周?chē)M織的損傷也小,并且可以較好地觀察骨折復(fù)位后的對(duì)位、對(duì)線情況,便于術(shù)中操作。②旋肱前、后動(dòng)脈分支經(jīng)肩袖和肱骨大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入周?chē)M織,營(yíng)養(yǎng)肱骨頭,這一入路對(duì)組織剝離較小,可以最大限度地減對(duì)肌肉組織、神經(jīng)的損傷,保留肱骨頭的血供,有利于術(shù)后組織功能的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者也主張這一入路[4]。

3.2 鎖定鋼板的特點(diǎn) 與常規(guī)的內(nèi)固定器材如“T”型鋼板、角鋼板、三葉草鋼板相比,鎖定鋼板有其特殊性:①設(shè)計(jì)獨(dú)特,為解剖型設(shè)計(jì),與肱骨頭解剖結(jié)構(gòu)十分吻合,在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需再次預(yù)彎和塑形,操作方便;②形體較小,可以減少對(duì)周?chē)M織的損傷和刺激;③近端邊緣有獨(dú)特的縫合孔,對(duì)分離移位的骨碎片可以通過(guò)縫合孔進(jìn)行縫合,對(duì)關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷的修復(fù)非常有利,并且可以增強(qiáng)術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;④各鎖定孔的方向不同,使鎖定釘經(jīng)鎖定孔擰入骨折端時(shí),鎖定釘相互交叉成角,增加了鎖定釘對(duì)骨折塊的把持力和錨合力;⑤因其獨(dú)特的設(shè)計(jì),允許鎖定鋼板和骨面之間有一定的間隙,對(duì)骨膜和軟組織的壓迫少,有利于局部血液循環(huán),有利于骨折端骨痂的生長(zhǎng);⑥允許術(shù)后早期功能鍛煉,利于術(shù)后功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。在我們所有這27例患者中無(wú)一例出現(xiàn)肩袖萎縮、骨折不愈合,也可以進(jìn)一步說(shuō)明鎖定鋼板在治療脛骨近端骨折中的優(yōu)越性。

在置入鋼板時(shí)我們強(qiáng)調(diào)鋼板的位置必須正確,即置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約4～6mm,結(jié)節(jié)間溝后10mm處,在最后擰緊螺釘前,活動(dòng)肩關(guān)節(jié),活動(dòng)靈活后才最后擰緊固定螺釘,以防鋼板位置過(guò)高出現(xiàn)肩峰撞擊。同時(shí),螺釘也不必過(guò)度加壓,可以允許有一定的松動(dòng)度。Ahmad[5]通過(guò)研究,只要鎖定鋼板與骨的距離不大于2mm,就有足夠的固定作用,如果螺釘加壓過(guò)緊鎖定鋼板的優(yōu)越性就得不到體現(xiàn),不利于術(shù)后骨折愈合。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥十分重要。周蔚等[6]通過(guò)研究認(rèn)為術(shù)后3天內(nèi)便可進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后8～12周可達(dá)到肩關(guān)節(jié)功能的完全恢復(fù)。我們強(qiáng)調(diào)術(shù)后第2天起用三角巾把患者患側(cè)前臂懸于胸前,進(jìn)行握拳、伸指活動(dòng),做前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、屈伸肘關(guān)節(jié),第3天開(kāi)始進(jìn)行上臂肌群的等長(zhǎng)舒縮活動(dòng),不僅有利于局部靜脈、淋巴的回流,加快炎癥水腫的消退,還可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)外及肩部肌肉的粘連。術(shù)后2周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。本組27例患者術(shù)后都強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉,只有4例出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。通過(guò)觀察我們認(rèn)為,采用鎖定鋼板治療肱骨三、四部分骨折是比較理想的方法,因其具有很好的穩(wěn)定性,可以減少骨折不愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥,是一種值得提倡的治療方法。

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