蔣映明

(廣西興安縣人民醫(yī)院,廣西 興安 541300 E-mail:28938223@qq.com)

乙型肝炎(以下簡稱乙肝)肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果,肝組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。在前期過程中,廣泛性的結(jié)節(jié)尚未形成,病理學(xué)檢查以肝臟的局限性或彌漫性纖維增生為主,這是肝纖維化期,這時肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)包括透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ膠原、層黏蛋白等指標(biāo)明顯異常,是慢性肝炎向肝硬化發(fā)展的必然階段,也是肝硬化的早期。我國肝炎發(fā)病率高,有資料統(tǒng)計表明,我國慢性乙肝患者已超過3000萬人[1]。因此,如何防治乙肝,控制乙肝肝硬化的發(fā)生、發(fā)展,以及治療乙肝、乙肝肝硬化,一直被許多醫(yī)學(xué)家所關(guān)注。近年來,用中醫(yī)藥治療乙肝、乙肝肝硬化,進行了大量的觀察、研究,也取得一些成績,現(xiàn)回顧綜述如下。

1 病因病機

乙肝肝硬化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名,屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積”、“積聚”、“臌脹”范疇,中醫(yī)認為肝主疏泄,條達全身之氣機,肝藏血。《內(nèi)經(jīng)》“人臥,血歸于肝”的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)在繼承前賢的基礎(chǔ)上從不同方面對其發(fā)病機制進行深入探討。一般認為正氣虧虛,肝陰不足,肝炎病毒濕熱之邪乘虛而入,血行不利,脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致肝臟實質(zhì)性損傷?！吨胁亟?jīng)》謂:“五臟六腑,真氣失而邪氣并而致”。戴克敏[2]總結(jié)姜春華經(jīng)驗認為肝硬化的實質(zhì)是瘀血郁肝,將肝硬化中醫(yī)病機概括為正氣虧虛,毒邪內(nèi)伏,濕濁凝聚,絡(luò)脈血瘀。肝疏泄失職,氣機受阻不能助脾運化,加之濕熱疫毒中阻,故而出現(xiàn)脅痛、脹滿、納呆、呃逆、身目黃、尿黃,若肝血瘀滯,瘀血阻絡(luò)則面色晦暗或赤縷紅絲、肝脾腫大。而肝脾腎三臟受損,功能失調(diào),氣滯血瘀,水濕互結(jié)、本虛標(biāo)實、正邪錯雜是本病的特點。王永炎[3]認為本病外邪侵表、情志內(nèi)傷、勞欲及勞倦過度、瘀血內(nèi)積、痰瘀郁火為病因;病位在肝膽二經(jīng)兼及脾胃腎;病證有虛有實,病機轉(zhuǎn)化在邪實積聚與正氣耗損兩方面。也有人將其歸納為毒、瘀、虛,認為是慢性乙肝肝硬化的基本病因病機[1]。張玉琴[4]總結(jié)韓哲仙經(jīng)驗認為本病是濕熱邪毒入侵,氣血受擾,肝失疏泄,肝病傳脾,脾失健運而引起。袁虹等[5]將302例患者進行了臨床體征、證候和辨證分型調(diào)查后得出結(jié)論:邪毒(濕熱)、肝經(jīng)瘀阻和正氣虧損代表了乙肝肝硬化的主要病機和證候特點。

2 辨證論治

辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)治療乙肝肝硬化的重要的臨床方法,沈乳燕[6]通過140例慢性乙肝的臨床療效觀察,將其分為濕熱蘊結(jié)型、肝郁脾虛型、氣陰兩虛型和肝腎瘀血型等四型進行辨證論治,結(jié)果治愈26例,顯效59例,有效45例,總有效率92.8%。陳紅[7]認為乙肝肝硬化是因為脾失健運、濕毒蘊阻、肝腎陰虛所致,故用自擬健脾滌毒養(yǎng)肝腎方治療乙肝肝纖維化30例,方用太子參、鱉甲、白術(shù)、茯苓、排錢草根、紫金牛、褚實子、菟絲子、地鱉蟲、萆艸解、丹參、甘草等,并隨證加減,治療3個月,觀察肝功能、肝纖維化指標(biāo)等,治療前后比較差異有顯著性(P＜0.05)。姚勇[8]用益氣活血解毒治療乙肝肝硬化32例,用太子參、白術(shù)、生地、茯苓、十大功勞、化橘紅、姜半夏、白花蛇舌草、蚤休、丹參、甘草等,治療6個月,觀察肝功能、脾、肝門靜脈內(nèi)徑等差異均有顯著性(P＜0.05)。劉天虹[9]用健脾軟肝方治療32例乙肝肝纖維化,并隨證加減,藥用生牡蠣、鱉甲、太子參、黃芪、茯苓、白芍、炮穿山甲、丹參、白術(shù)、當(dāng)歸、枳殼、地鱉蟲、甘草等,陰虛加沙參、麥冬,嗜酒加葛花,濕熱加茵陳,脅痛腹脹加郁金、青皮、砂仁,肝腎陰虧加生地、枸杞、女貞子;3個月為1療程,治療前后肝功能及肝纖維化指標(biāo)差異有高度顯著性(P＜0.01)。吳俏青[10]認為乙肝肝硬化是肝郁血瘀的結(jié)果,而用小柴胡湯化裁治療乙肝肝硬化69例,方用柴胡、黨參(或太子參)、三棱、澤瀉、廣木香、制半夏、黃芩、炙甘草、郁金、桃仁、當(dāng)歸、制鱉甲、龜甲、炒麥芽,治療6個月,總有效率94%。李正秋[11]用補腎化瘀方治療32例乙肝肝纖維化,方用生地、熟地、巴戟天、肉蓯蓉、白芍、黃芪、丹參、當(dāng)歸、丹皮、川芎、炙甘草、北沙參等,治療6個月為1療程,結(jié)果肝纖維化4項治療前后差異有顯著性(P＜0.05)。龐崇祥[12]采用辨病與辨證相結(jié)合治療慢性乙肝80例,用白花蛇舌草、蒲公英、連翹、半枝蓮、板藍根、白術(shù)、山藥、扁豆、茯苓、赤芍、丹皮、丹參、三七等為固定方,隨證加減,濕熱中阻加茵陳、大黃,肝郁脾虛加柴胡、黨參,肝腎陰虛加熟地、墨旱蓮,瘀血阻絡(luò)加鱉甲、庶蟲蟲,脾腎陽虛加淫羊藿、干姜。治療3個月,總有效率88.75%。李新華[13]用滋腎養(yǎng)肝治療乙肝肝纖維化60例,方用熟地、山茱萸、枸杞、麥冬、黃芪、太子參、五味子、白芍、柴胡、當(dāng)歸、垂盆草等,治療半年,總有效率85%,肝功能和肝纖維化4項治療前后差異有顯著性(P＜0.05)。目前臨床上辨證施治乙肝肝硬化仍是絕大多數(shù)研究者觀察的主要途徑。

3 單方專藥

許多人研究了單方和單藥治療乙肝肝硬化,取得一定效果。如陳利平[14]用保肝湯治療慢性乙肝100例,保肝湯組成:柴胡、蘆薈、女貞子、陳皮、炙甘草、郁金、虎杖、垂盆草、赤芍、白芍、板藍根、丹參、麥芽,總有效率93%。應(yīng)天明[15]用丹參、黃芪、冬蟲夏草、桃仁為中藥復(fù)方制劑治療乙肝肝硬化30例,結(jié)果肝脾有明顯回縮,肝功能等多項指標(biāo)有明顯改善(P＜0.05)。李明奎[16]采用葉下珠、茜草、苦參、地龍、三七、生牡蠣、水蛭、黃芪、黨參、丹參、茯苓等組成芪茜化纖湯治療肝纖維化39例,總有效率達81.1%。陳鴻濂[17]用當(dāng)飛利肝寧膠囊含龍膽苦苷、龍膽堿、獐牙苦苷、當(dāng)歸苷、齊墩果酸、水飛薊素等,并合用蒲公英、赤芍、茯苓、白術(shù)、平地木、雞骨草、女貞子、柴胡、郁金、山梔子、白花蛇舌草等治療 61例慢性乙肝,有效率86.9%。王科先[18]用黃芪、白術(shù)、五味子、薏苡仁、三七、水牛角、穿山甲、全蝎、地鱉蟲、龜板、鱉甲、螞蟻粉、蜈蚣等研末,用木靈芝、半枝蓮、珍珠母、馬鞭草、白花蛇舌草煎水制水丸治療乙肝肝硬化100例,總有效率85%。王恩元[19]用炒麥芽、白花蛇舌草、柴胡、地鱉蟲、黃芪、郁金、丹參、炒白術(shù)、茯苓、山楂、雞內(nèi)金、垂盆草、茵陳、赤芍、枳實、厚樸、甘草等組成調(diào)肝化積湯,另用西洋參、醋淬鱉甲、醋淬穿山甲、醋淬龜甲、三七等研末為散劑聯(lián)合治療慢性乙肝肝纖維化52例,觀察肝功能3項,肝纖維化4項,有明顯改善,差異有高度顯著性(P＜0.01)。朱躍平等[20]用原用于治療心血管疾病的芪參益氣滴丸(黃芪、丹參、三七浸膏、降香揮發(fā)油組成)改治慢性乙肝40例,評價其治療前后肝功能與肝纖維化指標(biāo)的恢復(fù)情況及不良反應(yīng),總有效率77.5%,癥狀改善,肝功、肝纖維化指標(biāo)改善(P＜0.05),且無明顯不良反應(yīng)。還有許多有效的單方、驗方被制成中成藥用于臨床治療乙肝肝硬化,如安絡(luò)化纖丸、葉下珠片、六味五靈片、扶正化瘀膠囊等在臨床上均收到了一定效果。

4 外治療法

外治一直是中醫(yī)治療疾病的一大特色,臨床上有穴位注射,外敷、灌腸等手段。熊漢申[21]用赤芍、桃仁、紅花、茵陳、澤蘭、澤瀉、枳殼、梔子、大黃等組成退黃湯,并取穴足三里,用肝炎靈4ml穴位注射治療乙肝34例,總有效率達94.1%。宋昭輝[22]用HD-91-IIb型肝病治療儀,取穴期門、肝俞、水道、膽囊底、章門、足三里、陽陵泉、陰陵泉、腎俞等,根據(jù)治療目的(降酶、退黃、消腹水)每天取穴4個,配合中西藥治療慢性乙肝52例,治療28天,總有效率78.8%。陳炳忠[23]用茵陳、黃芩、雞內(nèi)金、大黃、山楂、水牛角、赤芍、丹參、三七等煎水服,并用赤芍、丹參、黃連、生大黃、槐花等煎水取液,保留灌腸治療重癥乙肝30例,配合對癥處理,有效率80%。吳國志等[24]用茵陳蒿、土茯苓、苦參、蒼術(shù)、赤芍、瓜蒂、皂礬、黃柏、大黃、硝石、甘草等組成浴足2號方輔助治療重度乙肝高膽紅素血癥60例,每天浴足兩次,每次30min,治療4周,配合其他中西藥治療,總有效率98.3%。均說明中醫(yī)外治療法在對乙肝肝硬化治療上已有確切效果。

5 實驗研究

實驗研究表示人類的不斷進步,現(xiàn)代中醫(yī)治療乙肝肝硬化,有許多的人在不斷進行實驗研究,探索其本質(zhì)。如高月求等[25]通過免疫機制的調(diào)控其有效治法和方藥,觀察到健脾中藥可明顯改善患者樹突細胞功能,補腎中藥可抑制CD4、CD25,調(diào)節(jié)T細胞功能。林巧等[26]利用蛋白芯片檢技術(shù)研究乙肝病毒所致慢性肝病中醫(yī)證型與細胞因子相關(guān)性,檢測到192個酵母蛋白與其發(fā)生陽性反應(yīng),有關(guān)中醫(yī)類型有肝郁脾虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、肝氣郁結(jié)型、濕熱內(nèi)蘊型、脾虛濕盛型、脾腎陽虛型、血瘀證型、瘀血阻絡(luò)型等,7種細胞因子在肝硬化形成、衍變發(fā)揮了重要作用。趙瑩等[27]探討肝纖維化形成過程中骨橋蛋白(OPN)表達的動態(tài)變化,發(fā)現(xiàn)骨橋蛋白在血瘀型肝纖維化形成過程中起到進展作用,表達水平呈上升趨勢,在發(fā)展成為肝硬化后可能會下降。莫其農(nóng)等[28]探討了軟肝沖劑治療肝硬化和肝纖維化的機制,與抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的組織抑制劑(TIMP-1)有關(guān),發(fā)現(xiàn)軟肝沖劑能夠降低大鼠肝組織中 TIMP -1的表達和膠原蛋白的含量。對單味藥如費新應(yīng)等[29]發(fā)現(xiàn)蘄艾提取液能夠顯著降低免疫性肝纖維化大鼠Ⅰ、Ⅲ型膠原及TIMP-1的表達。又如赤芍,有人總結(jié)其抗纖維化作用是通過活血化瘀通脈作用和保護肝細胞作用來實現(xiàn)的[30]。

總而言之,通過上述文獻回顧,可以清醒地認識到,中醫(yī)藥治療乙肝肝硬化無論是辨證施治還是專方專藥方面均取得較為成功的經(jīng)驗,實驗室研究從理論到實踐均對中醫(yī)治療乙肝肝硬化有較好療效的機制作了較多的觀察、研究和探討,也取得較多的進展。對臨床有重要的指導(dǎo)意義。為中醫(yī)治療乙肝肝硬化打下了較為堅實的基礎(chǔ)。但由于目前科技手段的不足和對本病的認識不夠,仍需更進一步努力在研究方法與研究思路不斷創(chuàng)新,重新擬定一些治療方案和評估其療效,建立完善合理的評價體系,客觀地判斷中藥的療效作用。采用多中心、大樣本、隨機雙盲的臨床研究,提高循證醫(yī)學(xué)的支持。

今后,如何更好地堅持辨證論治與辨病論治相結(jié)合,建立合適的動物模型,通過加強實驗研究和臨床研究,利用系統(tǒng)建模和優(yōu)化設(shè)計等技術(shù),研發(fā)具有多功效組合的新藥,開展基于中藥有效成分分解和組方研發(fā),將一些具有優(yōu)勢作用的環(huán)節(jié)以及有效組方合成新療法,并客觀地評價,以便更進一步提高中醫(yī)藥治療乙肝肝硬化的水平,提高乙肝肝硬化患者生存率及改善其生活質(zhì)量。

[1] 胡建華,李秀惠,姚乃禮.慢性乙型重癥型肝炎肝脾血瘀證舌診客觀化研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19 (1):4-6.

[2] 戴克敏.姜春華.治療脅痛經(jīng)驗[J].山西中醫(yī)雜志,2009, 25(3):5-7.

[3] 王永炎,魯兆麟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:481-491.

[4] 張玉琴.韓哲仙.治療臌脹病經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2005 (6):520.

[5] 袁虹,曹廷智,劉紅,等.302例乙型肝炎肝硬化患者中醫(yī)證候?qū)W探討[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(6):356-358.

[6] 沈乳燕.辨證論治慢性乙型肝炎140例臨床療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,27(9):55-56.

[7] 陳紅.健脾滌毒養(yǎng)肝腎方治療肝炎肝纖維化30例[J].中西結(jié)合肝病雜志,2005,15(2):113-114.

[8] 姚勇.益氣活血解毒法治療乙型肝炎肝硬化32例[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,13(3):19-20.

[9] 劉天虹.健脾軟肝方抗肝纖維化的臨床觀察[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,8(2):7-8.

[10] 吳俏青.小柴胡湯化裁治療乙型肝炎肝硬化69例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,33(4):517-518.

[11] 李正秋.補腎化瘀方治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的臨床研究[J].河北中醫(yī),2009,31(7):980-981.

[12] 龐崇祥.辨病與辨證相結(jié)合中藥治療慢性乙型肝炎80例[J].黑龍江中醫(yī)藥,2009,38(3):7-8.

[13] 李新華.滋陰養(yǎng)肝湯治療慢性乙型肝炎后肝纖維化的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(11):14-15.

[14] 陳利平.保肝湯治療慢性乙型病毒性肝炎100例[J].河北中醫(yī),2005,27(11):812-813.

[15] 應(yīng)天明.中藥制劑治療乙型肝炎肝硬化的療效觀察[J].實用肝病雜志,2008,11(2):114-115.

[16] 李明奎.芪茜化纖湯治療肝纖維化39例臨床觀察[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,7(4):28-29.

[17] 陳鴻濂.當(dāng)飛利肝寧膠囊合蒲芍方治療慢性乙型肝炎61例臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(6):41-42.

[18] 王科先.軟肝降酶丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化100例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2008,16(1):52-53.

[19] 王恩元.調(diào)肝化積丸與散劑聯(lián)用治療慢性乙型肝炎肝纖維化52例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2008,18(1):52-54.

[20] 朱躍平,段鐘平,王寶恩,等.芪參益氣滴丸治療慢性乙型肝炎的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19 (6):331-333.

[21] 熊漢申.自擬退黃湯配合肝炎靈穴位注射治療病毒性肝炎[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(7):1182-1183.

[22] 宋昭輝.中西醫(yī)結(jié)合配合肝病治療儀治療慢性乙肝52例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(6):26.

[23] 陳炳忠.重肝合劑結(jié)合保留灌腸方治療重癥乙肝30例[J].河南中醫(yī),2005,25(12):41-42.

[24] 吳國志,謝旭善,馬文香,等.浴足2號方輔助治療中重度乙型肝炎高膽紅素血癥60例[J].中醫(yī)研究,2009,22 (4):16-17.

[25] 高月求,鄭業(yè)江,王靈臺.健脾方對脾虛型慢性乙型肝炎患者樹突細胞功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007 (4):300-302.

[26] 林巧,劉晉洪,仲旬華,等.應(yīng)用蛋白芯片技術(shù)研究乙肝病毒所致慢性肝病中醫(yī)證型與細胞因子相關(guān)性[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2008,18(3):143-146.

[27] 趙瑩,張斌,王靈臺.血瘀型肝纖維化大鼠骨橋蛋白的動態(tài)變化特征[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(6):356 -358.

[28] 莫其農(nóng),黃濤,方曉藝,等.軟肝沖劑對肝纖維化大鼠組織金屬蛋白酶抑制劑的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2008,18(3):160-163.

[29] 費新應(yīng),熊振芳,沈震,等.艾提取液對免疫性肝纖維化大鼠Ⅰ、Ⅲ型膠原及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(4):227-228.

[30] 吳靜.赤芍的藥理研究及抗纖維化臨床應(yīng)用近況[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2008,18(3):189-191.