粟世勇

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000 E-mail:su.qiuming@163.com)

噬血細(xì)胞綜合征(Hemophagocyticsyndrome,HPS),是組織細(xì)胞異常增生并大量吞噬血細(xì)胞引起的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。多見(jiàn)于兒童,成年人發(fā)病率低。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱,肝脾淋巴結(jié)腫大,全血細(xì)胞減少,皮疹出血,肝功能異常,凝血障礙;骨髓出現(xiàn)噬血現(xiàn)象。由于該病臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,常易誤漏診,同時(shí)病情兇險(xiǎn),出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)受累,病死率高。我院自2005年以來(lái)收住HPS 15例,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例,男8例,女7例,年齡 16～81歲。中位年齡38.5歲。診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]:①持續(xù)發(fā)熱＞7天,體溫＞38.5℃;②肝、脾、淋巴結(jié)腫大;③血細(xì)胞減少(非骨髓增生減低引起的外周血二或三系減少);④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥;⑤高血清鐵蛋白;⑥噬血組織細(xì)胞占骨髓中有核細(xì)胞比均≥2%和(或)累及骨髓、淋巴結(jié)、脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)證據(jù);⑦NK細(xì)胞活性減低或缺乏;⑧可溶性IL-2受體水平(CD25)＞2400 000U/L。滿(mǎn)足以上5項(xiàng)者可診斷。

1.2 方法 對(duì)我院2005年1月～2011年5月住院的15例HPS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,通過(guò)血常規(guī)、骨髓象、血痰培養(yǎng)、肝功能、凝血功能檢查、血清病毒抗體檢查等方法進(jìn)行病因分析,探索HPS患者的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特征、治療及臨床轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 病因 與感染有關(guān)8例,其中病毒感染4例,細(xì)菌感染3例,混合細(xì)菌及結(jié)核感染1例。非霍奇金淋巴瘤4例,成人Still病2例,病因不明1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱15例、脾腫大 12例、肝腫大10例、淋巴結(jié)腫大9例、腎臟損害5例,黃疸5例、皮疹4例,并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)2例,消化道出血1例。

2.3 血常規(guī) 三系均減少8例,其中中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L者8例;WBC減少10例,(0.18～3.9)×109/L,3例WBC(4～5.2)×109/L;WBC＞10×109/L2例;血紅蛋白小于50g/L者4例,50～90g/L者8例,90～110g/L者3例,血小板＜100×109/L 15例;外周血常規(guī)涂片見(jiàn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例增高,偶見(jiàn)異淋細(xì)胞,中性粒細(xì)胞呈毒性改變。骨髓象:全部病例均可見(jiàn)吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象,骨髓增生活躍或明顯活躍,片中易見(jiàn)成熟的單核巨噬細(xì)胞,噬血細(xì)胞增多,占骨髓中有核細(xì)胞比均≥3%,該類(lèi)細(xì)胞胞體較大,核多呈偏位,染色質(zhì)較粗糙,無(wú)核仁,胞漿豐富,含大小不等空泡,并吞噬形態(tài)完整的紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板、有核紅細(xì)胞等,亦見(jiàn)中性粒細(xì)胞漿內(nèi)毒性顆粒明顯增多及空泡現(xiàn)象。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分(NAP)25～270分,陽(yáng)性率14%～86%。

2.4 輔助檢查 全部患者均有不同程度的肝功能損害,肝功能異常12例、高三酰甘油血癥10例、凝血功能10例患者均呈低凝狀態(tài),低纖維蛋白原血癥 9例、鐵蛋白＞500μ g/L13例和NK細(xì)胞活性降低13例。12例C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高,2例抗核抗體(ANA)檢測(cè)呈陽(yáng)性;血培養(yǎng)3例培養(yǎng)5天有細(xì)菌生長(zhǎng);痰培養(yǎng)1例有細(xì)菌生長(zhǎng)。4例 EBV-IgM呈陽(yáng)性。1例行纖支鏡痰找出抗酸桿菌。B超檢查示肝脾腫大12例。X線(xiàn)檢查4例發(fā)現(xiàn)肺部感染,余未見(jiàn)異常。

3 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均積極治療原發(fā)病同時(shí)采用多種藥物治療;感染相關(guān)性HPS 8例,早期應(yīng)用廣譜抗生素及抗病毒治療同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素治療(甲強(qiáng)龍),4例并發(fā)嚴(yán)重感染加用大劑量IVIG治療,結(jié)果4例好轉(zhuǎn),4例嚴(yán)重感染者死于多臟器衰竭,2個(gè)月內(nèi)死亡。1例有肺感染者用糖皮質(zhì)激素治療(甲強(qiáng)龍)過(guò)程中,肺部病情加重,行纖支鏡檢查找到抗酸桿菌及真菌,考慮支氣管內(nèi)膜結(jié)核并真菌細(xì)菌感染,予抗真菌、抗結(jié)核治療,病情好轉(zhuǎn)。4例NHL均予化療(CHOP方案),2例在4個(gè)月內(nèi)死亡,2例在1年內(nèi)死亡。死亡原因?yàn)槎嗯K器衰竭、腫瘤進(jìn)展。成人Still病2例,應(yīng)用激素加大量IVIG治療1例好轉(zhuǎn),1例無(wú)效自動(dòng)出院,隨訪(fǎng)在2個(gè)月內(nèi)死亡;病因不明1例,治療后病情加重放棄治療出院,隨訪(fǎng)在4個(gè)月內(nèi)死亡。對(duì)于重度貧血及有出血表現(xiàn)者,予輸注紅細(xì)胞懸液,血小板及血漿等糾正凝血功能異常及護(hù)肝等治療。8例住院死亡患者,死亡原因?yàn)槎嗯K器衰竭、腫瘤進(jìn)展、嚴(yán)重感染。所有病例隨訪(fǎng)至2011年5月,治療有效5例患者,復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常,達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)仍存活。

4 討論

HPS是一組以在骨髓或其他淋巴組織或器官中出現(xiàn)異常增生的組織細(xì)胞并伴有吞噬自身血細(xì)胞行為為特征的綜合征。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi);原發(fā)性多以嬰幼兒多見(jiàn),為常染色體隱性遺傳疾病,其發(fā)病病情加重與感染有關(guān)[2];另一類(lèi)為繼發(fā)性,多見(jiàn)于成人,感染為最常見(jiàn)誘因,病原有病毒、細(xì)菌、支原體、真菌、立克次體、原蟲(chóng)等,病毒是臨床上最常見(jiàn)的,尤其是EB病毒[3]。另外還可以由惡性腫瘤、藥物、自身免疫性疾病或免疫缺陷狀態(tài)等因素所致。HPS的發(fā)病機(jī)制主要是免疫調(diào)節(jié)障礙或免疫調(diào)節(jié)失衡,導(dǎo)致T細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞過(guò)度分泌淋巴細(xì)胞因子、單核細(xì)胞因子,炎性細(xì)胞因子成瀑布式暴發(fā)[4],造成各種病理?yè)p害,產(chǎn)生各種臨床癥狀高度激活的巨噬細(xì)胞噬血細(xì)胞能力增強(qiáng)[5],以及炎癥因子抑制造血祖細(xì)胞增殖,導(dǎo)致血細(xì)胞減少。本組15例均為獲得性HPS,14例有明確的原發(fā)病,大多數(shù)繼發(fā)于感染,以病毒多見(jiàn),其次是惡性腫瘤。8例感染相關(guān)性HPS,治療后4例好轉(zhuǎn),4例死亡,說(shuō)明微生物感染所致的HPS早期?？梢灾斡?疾病晚期病死率可達(dá)到50%,早期用糖皮質(zhì)激素對(duì)減少造血負(fù)調(diào)控類(lèi)的細(xì)胞因子產(chǎn)生和減弱巨噬細(xì)胞的吞噬活性有一定的作用。因此在診斷感染性HPS后在抗感染的同時(shí)應(yīng)盡快使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑,以減少患者組織器官的損害,改善患者的臨床癥狀,避免延誤最佳的治療時(shí)間。由惡性疾病引起、病因未明者預(yù)后差。自身免疫性疾病引起者,預(yù)后也不好。本組4例惡性腫瘤及1例原因未明者、1例成人Still病治療效果不佳,最后死亡。1例伴有支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者,在應(yīng)用激素治療過(guò)程中,肺部癥狀加重行纖支鏡檢查找到抗酸桿菌而確診,說(shuō)明在臨床診治中,要注意合并有不典型的結(jié)核患者,避免漏診。

該疾病一般預(yù)后不良,家族性HPS病程短,預(yù)后差,未經(jīng)治療者其生存期約2個(gè)月。細(xì)菌、病毒感染者預(yù)后較好,惡性腫瘤及病因未明者預(yù)后差。HPS臨床過(guò)程兇險(xiǎn)、病死率高,因此早期診斷、早期治療是搶救的關(guān)鍵。

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