蔡惠麗 王勃霏 周 蜜 易 虹 曾一芹 朱 磊 郭靜明

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 血液內(nèi)科， 湖北 宜昌 443003)

急性早幼粒細胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是一種特殊類型的急性髓細胞性白血病，占同期急性骨髓性白血病的10%～15%[1-2]。其發(fā)病機制是15號和17號染色體易位t(15；17)(q24；q21)形成早幼粒細胞白血病-維甲酸受體(promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor，PML-RARα)融合基因而導致粒細胞分化受阻、而異常早幼粒細胞大量增殖[3-6]。APL伴嗜堿性粒細胞增多的病例國內(nèi)外罕見報道，本文結(jié)合我院收治的1例，對APL中嗜堿性粒細胞的性質(zhì)及其與治療的相關(guān)性、對臨床預后的影響等方面做一討論。

1 臨床資料(掃碼觀看視頻，D015473-1)

患者，男，32歲，先天聾啞，因“牙齦出血伴皮膚瘀斑4天”于2016年11月6日收入我科。查體：貧血貌，全身皮膚黏膜可見散在瘀點瘀斑，口腔黏膜可見血泡。胸骨叩擊痛：陰性。心肺聽診未見異常。肝脾未捫及腫大。血常規(guī)：白細胞0.70×109/L，中性粒細胞0.24×109/L，淋巴細胞0.32×109/L，單核細胞0.17×109/L，血紅蛋白76 g/L，血小板12×109/L。部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(PT，prothrombin time)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)均正常。骨髓細胞學：骨髓增生活躍(髓液部分血稀)，粒系占53%，其中異常早幼粒細胞占32.0%，大小不一，核部分有凹陷并伴有切跡，核染色質(zhì)呈粒狀，核仁多為1～2個，漿量多少不等，可見內(nèi)外漿，細胞漿內(nèi)可見大量嗜天青顆粒，易見Auer’s小體，呈柴束狀，并可見嗜堿性粒細胞增多(注：因初診時取材及制片欠佳，嗜堿性粒細胞難以辨認，故未報告百分比)?？紤]為急性早幼粒細胞白血病可能(見圖1)。骨髓流式免疫分型：SSC/CD45散點圖中進行設門分析，原始髓系細胞區(qū)域可見異常細胞群，占總有核細胞的39.6%，細胞FSC、SSC較大，表達CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、MPO；另外，淋巴細胞下方可見一細胞群(43.9%)，表達CD9、CD11b、CD11c、CD13bright、CD15、CD33、CD123、CD38，弱表達MPO，考慮嗜堿性粒細胞；綜合考慮為急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia, AML)伴嗜堿性粒細胞增高(見圖2)。細胞遺傳學(24 h培養(yǎng)G顯帶)：46，XY，t(15；17)(q24；q21)，20個分裂像。分子生物學分析：Bcr1型PML-RARα陽性，Bcr1型PML-RARα 1681拷貝，ABL1 33006拷貝，比值0.051。

結(jié)合患者骨髓細胞學、流式免疫分型、染色體、融合基因等檢查結(jié)果，診斷為急性早幼粒細胞白血病(Bcr1型PML-RARα；中危組)伴嗜堿性粒細胞增多，予三氧化二砷(10 mg/d)誘導分化治療28天，復查骨髓細胞學達完全緩解，嗜堿性粒細胞未見增多。后予蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷化療、三氧化二砷誘導分化交替鞏固治療。多次復查Bcr1型PML-RARα融合基因定量均為陰性。隨訪至今，患者一直處于完全緩解狀態(tài)。

注：A：異常早幼粒細胞(瑞氏-吉姆沙染色)； B：嗜堿性粒細胞(瑞氏-吉姆沙染色)； C：異常早幼粒細胞MPO染色強陽性； D：異常早幼粒細胞CE染色陽性圖1 骨髓細胞學檢查結(jié)果(×1 000)

注：CD45/SSC散點圖中，P2為淋巴細胞群(綠色)，P3為異常早幼粒細胞群(紅色)，P4為嗜堿性粒細胞群(藍色)；P3異常細胞群，占總有核細胞的39.6%，表達CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、MPO，考慮為異常早幼粒細胞；P4細胞群占總有核細胞的43.9%，表達CD9、CD11b、CD11c、CD13bright、CD15、CD33、CD123、CD38，弱表達MPO，考慮嗜堿性粒細胞圖2 骨髓流式免疫分型結(jié)果

2 討論

本例為青年男性，有貧血、出血表現(xiàn)，外周血三系減少，骨髓示異常早幼粒細胞增多，流式免疫分型示典型異常早幼粒細胞群CD9+CD13+MPO+CD34-DR-，染色體核型分析提示15號和17號染色體異位，分子生物學證實Bcr1型PML-RARα陽性，故明確診斷為APL。本病例的特殊之處在于骨髓中異常增多的嗜堿性粒細胞，高達43.6%，因取材及制片欠佳，骨髓形態(tài)學不易辨認，而在流式上，結(jié)合FSC、SSC及免疫表型，則可特異地識別出這一群嗜堿性粒細胞[7]。

嗜堿性粒細胞增多在骨髓增殖性疾病中是一種常見的現(xiàn)象，伴染色體易位t(6；9)的急性髓性白血病亦可有嗜堿性粒細胞增多[8]。APL伴嗜堿性粒細胞增多十分罕見，國內(nèi)僅見1例報道，嗜堿性粒細胞占3%，與本例相似的是均為粗顆粒型APL[9]。而國外學者Gotoh等[10]報道的1 例急性早幼粒細胞白血病為變異型(M3v)，初診時外周血嗜堿性粒細胞占7%。伴隨嗜堿性粒細胞增多的現(xiàn)象似乎與APL的類型(即經(jīng)典型、變異型)無特定的相關(guān)性。

絕大多數(shù)APL患者中具有特異性的PML-RARα- 融合基因，全反式維甲酸(all trans-retinoid acid，ATRA)和三氧化二砷可“靶向”地與融合基因結(jié)合促進異常早幼粒細胞分化成熟，從而達到治療目的。Leber等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ATRA可抑制早幼粒細胞向嗜酸性-嗜堿性粒細胞分化，而三氧化二砷不會。然而，已有研究報道APL患者經(jīng)ATRA或三氧化二砷誘導治療后出現(xiàn)嗜堿性粒細胞增多[12-14]。其中，Koike等[12]報道，1例粗顆粒型APL經(jīng)ATRA(80 mg/d)治療后，外周血中嗜堿性粒細胞逐漸上升，第18天達峰值(2.97×109/L)；另1例變異型APL經(jīng)三氧化二砷誘導治療第23天，嗜堿性粒細胞高達5.4×109/L[14]。而我們收治的這例APL患者，誘導治療后的血常規(guī)檢測并未發(fā)現(xiàn)嗜堿性粒細胞進行性增高。目前，誘導分化治療(維甲酸、三氧化二砷)與嗜酸性-嗜堿性粒細胞分化的關(guān)系及作用尚未明確，有待進一步研究。

嗜堿性粒細胞中富含組胺，主要參與機體的過敏反應，因而在過敏性疾病中常可見嗜堿性粒細胞增高[15]。在Koike等[12]報道的病例中，ATRA治療后，血清中組胺水平逐漸上升，與嗜堿性粒細胞增高相平行，約為正常人水平的100倍。本病例出現(xiàn)了全身皮膚發(fā)紅、休克、消化道潰瘍，而無呼吸窘迫，因此考慮此現(xiàn)象可能與高組胺血癥相關(guān)[16]。此外，1例骨髓增生導常綜合征(myelodysplastic syndrom,MDS)轉(zhuǎn)為急性髓細胞白血病伴嗜堿性粒細胞增高亦表現(xiàn)為高組胺血癥、高熱及消化道潰瘍[17]。本文報道的病例中雖未檢測血清組胺水平，但與其他報道的大部分病例相似，均未觀察到過敏反應或高組胺血癥其他相關(guān)癥狀。這是否與嗜堿性粒細胞中的顆粒成分如組胺含量等有關(guān)，尚需進一步研究探討。因而，目前暫無證據(jù)支持在這類患者中預防性運用抗組胺藥。

另一值得思考的問題，APL中這些嗜堿性粒細胞的性質(zhì)究竟是克隆性還是反應性？Shirakawa等[17]報道的1例APL經(jīng)維甲酸誘導分化治療后出現(xiàn)嗜堿性粒細胞增多，而PCR顯示PML-RARα融合基因拷貝數(shù)迅速下降，故作者認為這些嗜堿性粒細胞是反應性的。而日本學者Masamoto等[18]報道1例復發(fā)變異型急性早幼粒細胞白血病，予以三氧化二砷誘導治療，嗜堿性粒細胞進行性增多，作者用CD203c標記、采用流式細胞儀分選出這群嗜堿性粒細胞，然后采用FISH技術(shù)進一步證實分選出的嗜堿性粒細胞表達PML-RARα融合基因，證明該群細胞為克隆性，與異常早幼粒細胞可能為同一干細胞來源。而本例患者，治療前即存在嗜堿性粒細胞增多，嗜堿性粒細胞形態(tài)正常，且流式的免疫表型為正常嗜堿性粒細胞表型，誘導過程中嗜堿性粒細胞無進行性增高，故考慮為反應性的可能性較大。值得注意的是，所有報道的病例中，血液學緩解后，嗜堿性粒細胞均恢復正常。綜上，嗜堿性粒細胞的性質(zhì)和起源可能存在異質(zhì)性。

在骨髓增殖性腫瘤及部分急性髓性白血病中，嗜堿性粒細胞增多通常提示疾病進展及不良預后[11]。有研究表明，嗜堿性粒細胞可表達CCL3[19]和HGF[20]促進白血病細胞增殖。但在APL中，從目前已有資料來看，嗜堿性粒細胞增多似乎并不影響APL對ATRA或三氧化二砷誘導治療的反應性，完全緩解后嗜堿性粒細胞亦恢復正常。因APL伴嗜堿性粒細胞增多的病例罕見，僅有個案報道，目前尚無法評價該現(xiàn)象對患者長期生存的影響。嗜堿性粒細胞產(chǎn)生的機制亦有待于進一步探討。