李祥驥 田春雷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所，湖北 宜昌 443003)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，也是近30年來發(fā)病率上升最快的腫瘤[1-2]。甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma， MTC)在甲狀腺惡性腫瘤中比較少見，僅占所有甲狀腺癌的3%～4%，甲狀腺髓樣癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病例國內(nèi)外更是鮮有報(bào)道[3]。2019年，我科收治了1例甲狀腺髓樣癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)匯報(bào)如下并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料(掃碼觀看視頻，D013964-1)

50歲女性患者，因“頭痛1月余”于2019年6月29日入院。患者頭部脹痛，并向面部放射，伴視力下降、聽力減退及惡心感，無肢體乏力及抽搐。

注：A：患者頭部CT檢查提示右側(cè)額顳葉占位性病變(白色箭頭所示)；B：核磁共振T1加權(quán)像顯示右側(cè)額顳葉近顱底側(cè)團(tuán)片狀稍長T1混雜信號(hào)影(白色箭頭所示)；C：核磁共振T2加權(quán)像顯示病灶呈稍長T2混雜信號(hào)影，病灶周圍見大片狀水腫影(白色箭頭所示高亮影)；D：核磁共振增強(qiáng)掃描顯示病灶明顯不均勻強(qiáng)化(白色箭頭所示)；E和F：術(shù)后頭部CT和增強(qiáng)核磁共振復(fù)查結(jié)果顯示顱內(nèi)病灶完全切除圖1 患者影像學(xué)檢查結(jié)果

注：A～D:結(jié)果提示雙側(cè)肺部纖維增殖灶圖2 患者術(shù)前肺部CT檢查結(jié)果

注：A：HE染色(×40)；B：CT免疫染色(×40)；C：Syn免疫染色(×40)；D：CgA免疫染色(×40)圖3 患者的病理檢查結(jié)果

患者既往有甲狀腺惡性腫瘤病史10余年，2006年行甲狀腺癌手術(shù)，2008年因甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

入院后查體：神志清楚，言語尚流利，視力粗測下降，頸前部可見陳舊性手術(shù)疤痕，四肢肌力及肌張力正常。甲狀腺功能及甲狀旁腺功能均正常?；颊叻裾J(rèn)其親屬中有類似甲狀腺疾病。頭部CT檢查提示：右側(cè)額顳部占位性病變(見圖1A)。核磁共振平掃及增強(qiáng)檢查提示：右側(cè)額顳葉近顱底側(cè)團(tuán)片狀稍長T1稍長T2混雜信號(hào)影(見圖1B)，周圍見大片狀水腫影(見圖1C)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化(見圖1D)，邊界欠光整，大小約3.5 cm×2.1 cm，右側(cè)側(cè)腦室受壓移位，中線結(jié)構(gòu)左偏。考慮高級(jí)別膠質(zhì)瘤?；颊叻尾緾T考慮雙肺纖維增殖灶(見圖2)。限于經(jīng)濟(jì)原因，術(shù)前患者未行ECT或PET/CT檢查。

排除手術(shù)禁忌后于2019年7月2日在全麻下行顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)韌，色灰白，血供豐富，邊界不清，與右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)緊密粘連，無明顯基底部。全切腫瘤，常規(guī)送病檢?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查頭部CT及MRI均提示腫瘤全切(見圖1E、F)，無神經(jīng)功能缺失癥狀。病理結(jié)果提示：切面灰白灰紅，實(shí)性，質(zhì)中。結(jié)合臨床資料、HE染色結(jié)果(見圖3A)及免疫組化結(jié)果(見圖3B～3D)，符合(右側(cè)額顳葉)轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌。免疫組化結(jié)果：上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)部分陽性，廣譜細(xì)胞角蛋白(pan-cytokeratin, PCK)[AE1/AE3]陽性，PR(-)，Vimentin(-)，S-100(-)，GFAP(-)，TTF-1(+)，CT(+)(見圖3B)，Glypican-3(-)，CD56(+)，Syn(+)(見圖3C)，CgA(+)(見圖3D)，CK19(+)。

2 討論

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是指顱外其他組織、器官的原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者，是腫瘤患者致死的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道稱10%～40%的惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，大部分顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤源自肺癌、乳腺癌、腎和胃腸道腫瘤等[4]。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌的罕見并發(fā)癥，約發(fā)生于1%的甲狀腺癌患者[5]。國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有甲狀腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。甲狀腺癌患者發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移多有甲狀腺外的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，如向局部的淋巴結(jié)、肺部或骨轉(zhuǎn)移等。本例患者10余年前即有局部淋巴結(jié)侵犯。但也有報(bào)道，患者接受甲狀腺癌手術(shù)后25年出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，卻未發(fā)現(xiàn)有局部淋巴結(jié)或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)[6]。未經(jīng)治療的甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期為4～5個(gè)月[7]。若能通過手術(shù)盡早處理轉(zhuǎn)移病灶，可提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，根據(jù)病理特點(diǎn)可分為：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌與濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌[8]。分化型癌約占甲狀腺癌的85%～90%，甲狀腺髓樣癌是少見的甲狀腺癌類型，尚不足甲狀腺癌的5%[9]。髓樣癌的惡性程度介于分化型和未分化型之間。甲狀腺髓樣癌根據(jù)其遺傳特征又可分為散發(fā)性和遺傳性，其中前者更常見，根據(jù)病史可判斷本例患者應(yīng)為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌。甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞，女性更常見，預(yù)后較差，可較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。本例患者為女性，其在2006年行病灶切除及淋巴結(jié)清掃，兩年后再次因甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于患者前兩次甲狀腺癌的病理結(jié)果缺失，故無法判定此次顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶是否與10余年前甲狀腺癌為同一病理分型。有報(bào)道稱同一病例再發(fā)甲狀腺癌可與既往的甲狀腺癌病理類型不同[11]。甲狀腺髓樣癌與低分化癌中的島狀癌有時(shí)不易區(qū)分，因兩者均可呈實(shí)性巢狀、小濾泡樣甚至濾泡結(jié)構(gòu)，細(xì)胞體積較小且一致。兩者主要通過免疫組織化學(xué)標(biāo)記進(jìn)行鑒別，低分化癌常表現(xiàn)為CT(-)、CgA(-)、Syn(-)，而髓樣癌常表現(xiàn)為CT(+)、CgA(+)、Syn(+)[12]。該患者的免疫組化結(jié)果顯示，CT、CgA及Syn均呈陽性，故符合甲狀腺髓樣癌的診斷。

隨著人們對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的認(rèn)識(shí)加深，同時(shí)伴隨著新技術(shù)及新業(yè)務(wù)的引進(jìn)，目前有化療、靶向治療、全腦放射治療、立體定向放射治療、開顱手術(shù)以及多方案聯(lián)合等治療方案致力于改善腦轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后。其中預(yù)防和改善該類患者神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，但仍需持續(xù)關(guān)注該患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。