朱弘宇 陳建玲 馮 祥 向 娟 羅幼珍

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 婦科， 湖北 宜昌 443003)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EPs)是婦科常見的疾病之一，主要由過度增生的子宮內(nèi)膜堆積而導致息肉形成。臨床上EPs主要以流血、流產(chǎn)和不孕等為主要癥狀[1]。部分EPs患者可發(fā)生惡變，導致子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生[2]，對女性健康造成嚴重威脅。目前臨床上以宮腔鏡下EPs切除術(shù)作為EPs的首選治療手段[3]。但其作為一種創(chuàng)傷性、侵入性方法，容易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，特別是宮腔粘連[4]。術(shù)后一旦發(fā)生宮腔粘連可導致月經(jīng)紊亂、腹痛和不孕，可影響有生育要求的育齡期婦女再妊娠成功率。本研究通過比較EPs切除術(shù)后患者人口學和臨床特征差異，分析術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的影響因素，為臨床上早期評估EPs患者術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生風險、及時采取干預措施、防止不良預后提供科學理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月-2020年12月我院收治的行宮腔鏡下EPs切除術(shù)患者320例為研究對象，年齡18～40歲，平均年齡(29.36±5.12)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.85±1.63)kg/m2，合并糖尿病97例、高血壓57例，刮宮史99例。納入標準：年齡≥18歲，有性生活史，不孕癥患者；宮腔鏡下檢查結(jié)果提示EPs；首次行息肉切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為EPs；知情同意并自愿參與研究。排除標準：有手術(shù)禁忌癥；心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性疾病；惡性腫瘤、免疫缺陷、凝血因子異常；精神紊亂或意識障礙；因男方原因不孕；信息資料不全。未發(fā)生宮腔粘連的222例作為對照組，發(fā)生宮腔粘連的98例作為觀察組。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)指征

①超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜不均或?qū)m腔內(nèi)有異常回聲；②子宮輸卵管造影顯示子宮宮壁欠光滑或充盈缺損；③經(jīng)期過長或陰道發(fā)生不規(guī)則流血。

1.2.2 診斷標準

病理學診斷標準參照《婦產(chǎn)科病理學》中關(guān)于EPs診斷標準[5]：由間質(zhì)腺體及內(nèi)膜組成，外表呈細長的卵圓形或圓錐形，表面光滑，常有血管在表面，大小不等，可為多發(fā)或單發(fā)腫塊，出現(xiàn)蒂向?qū)m腔的突出。

1.2.3 手術(shù)方法

所有患者月經(jīng)干凈3～7天后在宮腔鏡引導下行EPs切除術(shù)，常規(guī)使用抗生素預防感染和炎癥反應。術(shù)前采用硬膜外局部麻醉，宮頸經(jīng)擴張器擴張后，在宮腔鏡下觀察和記錄息肉個數(shù)、直徑(cm)和部位等。采用環(huán)形電極切除內(nèi)膜上息肉組織，切除順序從遠至近，深度約為2.5～3.5 mm，膨?qū)m液采用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，息肉組織切除后進行病理學診斷。所有患者術(shù)后第2天給予拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)的戊酸雌二醇2 mg，2次/d，連續(xù)服用21天；服藥第12天起給予荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)的地屈孕酮片10 mg，2次/d，連續(xù)服用10天，停藥9天。藥物治療后3個周期行宮腔鏡復查。

1.3 觀察指標

收集所有患者人口學信息、臨床特征、宮腔粘連發(fā)生情況。①人口學信息包括年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病史、高血壓史、刮宮史等，計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高的平方(m2)；②臨床特征包括息肉個數(shù)、息肉直徑、息肉部位、合并子宮肌瘤、合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、孕次、產(chǎn)次。術(shù)后隨訪宮腔粘連發(fā)生情況，發(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用R 3.4.3軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)性變量采用(均數(shù)±標準差)描述，t檢驗進行分析；分類變量采用[n(%)]描述，χ2檢驗進行分析。多因素分析采用二元logistics回歸模型分析。預測作用采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學資料比較

人口學資料中，觀察組≥35歲、糖尿病的患者比例較對照組高(均P<0.05)，兩組BMI、慢性高血壓史、刮宮史差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者人口學資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標比較

觀察組多個息肉、息肉直徑>1 cm、合并子宮內(nèi)膜異位癥、孕次>1的患者比例較對照組高(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較[n(%)]

2.3 宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生影響因素分析

單因素分析中，年齡、糖尿病史、息肉個數(shù)、息肉直徑、子宮內(nèi)膜異位癥和孕次對宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生有影響(均P<0.05)。將單因素中P<0.05的因素納入多因素logistics回歸分析模型，Y=0為“術(shù)后未發(fā)生宮腔粘連”，Y=1為“術(shù)后發(fā)生宮腔粘連”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Omnibus檢驗χ2=77.412，P<0.001，方程成立。H-L檢驗χ2=2.311，P=0.970，擬合度較好。校正混雜因素后，多因素分析顯示年齡、糖尿病史、息肉個數(shù)、息肉直徑、子宮內(nèi)膜異位癥和孕次是宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的獨立影響因素(均P<0.05)。

年齡≥35歲患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險是年齡<35歲患者的2.171倍；糖尿病史患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險是無糖尿病史患者的2.113倍；多個息肉患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險是單個息肉患者的4.366倍；息肉直徑>1 cm的患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險是息肉直徑≤ 1 cm患者的3.202倍；合并子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險是未合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的1.888倍；孕次>1次患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險是孕次≤1次患者的1.984倍，見表3。

表3 宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生影響因素分析

2.4 ROC曲線分析各指標預測宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連的效能

ROC曲線分析顯示，年齡、糖尿病史、息肉個數(shù)、息肉直徑、子宮內(nèi)膜異位癥和孕次預測EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.589、0.571、0.669、0.644、0.587和0.564，均P<0.05。見表4、圖1。

表4 ROC曲線分析各指標預測EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的效能

注：A～F：分別為年齡、糖尿病史、息肉個數(shù)、息肉直徑、是否合并子宮內(nèi)膜異位癥、孕次預測EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的ROC曲線圖1 ROC曲線分析各指標預測EPs切除術(shù)后宮腔粘連的效能

3 討論

研究報道，宮腔粘連發(fā)生率為2.5%～11.5%，但宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率高達15.6%，可影響女性患者生活質(zhì)量和生殖健康[6]。EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的影響因素和具體機制尚不明確。但術(shù)中操作和患者臨床特征是重要影響因素。宮腔粘連與宮腔鏡下電切術(shù)有密切關(guān)系。侯麗環(huán)等[7]研究認為，切除術(shù)后機體血液中纖維蛋白原增加，在凝血酶作用下纖維蛋白原相互聯(lián)結(jié)從而形成纖維蛋白原支架；另一方面，切除術(shù)中電熱效應使局部組織發(fā)生凝固、壞死，引起炎癥因子釋放和炎性細胞浸潤，從而促進成纖維細胞的增生[8]。纖維蛋白原支架和成纖維細胞增生均能促進宮腔粘連的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)使用激素治療可有效防止宮腔粘連的發(fā)生[9]。但本研究在使用激素治療的基礎上，EPs切除術(shù)后仍有部分患者發(fā)生宮腔粘連。因此，分析手術(shù)本身和激素治療外其他因素對EPs術(shù)后宮腔粘連的影響具有重要意義。

Logistics回歸分析顯示，年齡、糖尿病史、息肉個數(shù)、息肉直徑、子宮內(nèi)膜異位癥和孕次是術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的獨立影響因素。年齡是影響女性卵巢功能的重要因素。隨著年齡增加，女性卵巢功能發(fā)生不同程度的下降，影響體內(nèi)雌激素水平[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡EPs患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險更大，可能與卵巢功能隨著年齡增加而不斷下降，體內(nèi)激素特別是雌激素水平下降，不能有效修復受損子宮內(nèi)膜和調(diào)控纖維化過程有關(guān)[11]。因此，對于行EPs切除術(shù)的患者可考慮給予適量雌激素以預防術(shù)后宮腔粘連發(fā)生。糖尿病史患者EPs術(shù)后宮腔粘連發(fā)生風險更大，可能與子宮內(nèi)膜微血管的內(nèi)皮細胞受損，血流灌注不穩(wěn)定，血管內(nèi)皮功能下降有關(guān)[12]。多發(fā)息肉和大直徑息肉增加了正常組織血液供應、營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，從而降低了子宮內(nèi)膜的功能[13]。同時息肉作為一種異常生長的物質(zhì)可刺激子宮內(nèi)膜發(fā)生不同程度的炎癥反應，從而增加術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生風險。蔣儒芳等[14]研究報道，合并子宮內(nèi)膜異位癥的EPs患者腹腔液巨噬細胞活性增強，可通過旁分泌途徑分泌多種炎癥因子并作用于子宮內(nèi)膜。同時，合并子宮內(nèi)膜異位癥可導致體內(nèi)雌激素受體和基質(zhì)金屬蛋白酶7表達增高，這些均與宮腔粘連發(fā)生有關(guān)。孕次>1的患者，多數(shù)由于刮宮、藥物流產(chǎn)或不明原因流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜受到損傷，同時血液供應不佳[15]。這些都在一定程度上直接或間接導致了術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

ROC曲線分析顯示，年齡、糖尿病史、多發(fā)息肉、息肉直徑>1 cm、子宮內(nèi)膜異位癥和孕次均可預測宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生。但單一指標預測的AUC均小于0.7，預測效能不高，可考慮多種指標聯(lián)合或與公認預測指標聯(lián)合，構(gòu)建新的預測指標體系，早期評估術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生風險。

本研究存在一定的局限。首先，研究病例來源單一，僅為一家醫(yī)院，可能存在選擇偏倚；第二，部分患者術(shù)前在門診有激素治療史，可能干擾研究結(jié)果；第三，缺乏炎癥因子指標，無法判斷炎癥反應嚴重程度對宮腔粘連影響。后續(xù)可擴大樣本量、多中心開展研究，分層或校正激素治療對研究結(jié)果的影響，同時探討炎癥因子指標及不同炎癥反應程度對宮腔粘連的影響，從而更好地判斷宮腔鏡下EPs切除術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的影響因素。

綜上所述，年齡>35歲、糖尿病史、多發(fā)息肉、息肉直徑>1 cm、合并子宮內(nèi)膜異位癥、孕次>1是宮腔鏡下EPs切除術(shù)后不孕患者宮腔粘連發(fā)生的獨立危險因素。建議臨床上早期評估術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生風險，及時采取治療和干預，防止不良預后，促進術(shù)后轉(zhuǎn)歸和有生育要求的適齡婦女再妊娠。