郝珊瑚 張國(guó)旭 王治國(guó) 張彤

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110016)

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea)是由于各種原因造成的顱內(nèi)外溝通，腦脊液外溢的現(xiàn)象。分為外傷性及非外傷性，以外傷性較常見(jiàn)，約占90%[1]。一般診斷并不困難，根據(jù)病史及一些生化指標(biāo)即可診斷[2]。準(zhǔn)確的漏口定位是治療成功的關(guān)鍵。可有時(shí)對(duì)于一些隱匿性病灶，由于漏口位置較小，顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜及部分容積效應(yīng)，CT及MRI等影像學(xué)手段定位較難[3]，給臨床手術(shù)治療帶來(lái)困難，所以精確地定位對(duì)于此類患者至關(guān)重要。本文研究目的在于采用SPECT/CT融合顯像定位隱匿性腦脊液鼻漏位置，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)，并對(duì)檢查過(guò)程中常見(jiàn)的影響顯像成功的因素加以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例腦脊液鼻漏患者均系住院病人，男19例，女11例；年齡16～65歲，平均年齡42.9歲。經(jīng)保守治療無(wú)效，高分辨CT及MRI診斷漏口部位不明確。主要表現(xiàn)為流清涕，21例伴發(fā)頭痛，2例伴發(fā)顱內(nèi)感染。根據(jù)病史及檢查所見(jiàn)，診斷顱腦外傷所致腦脊液鼻漏18例，開(kāi)顱術(shù)后所致腦脊液鼻漏9例，自發(fā)性腦脊液鼻漏3例。同期均行經(jīng)鼻修補(bǔ)術(shù)或經(jīng)顱修補(bǔ)術(shù)。

1.2 給藥方法 在無(wú)菌條件下，按常規(guī)腰穿方法由神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行腰穿后，將穿刺針頭連接盛有111～148 MBq(3～4 mCi)99m锝標(biāo)記的二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)的注射器(由中國(guó)原子能研究所提供)，緩慢抽吸腦脊液以稀釋顯像劑至1.0 mL左右，再緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，迅速拔針包扎固定，注藥后囑患者平臥至少3 h。

1.3 顯像方法 于注藥后3 h顯像，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VG Hawkeye SPECT/CT儀，行ECT/CT斷層融合顯像，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，患者體位以能夠使腦脊液剛好流出又不至于使患者產(chǎn)生低顱壓為準(zhǔn)。一般情況下為頭斜位，雙探頭，每個(gè)探頭采集180°，共360°，3°/幀，30 s/幀，共60幀，放大倍數(shù)1.25，矩陣128×128。定位CT 140 kV，2.5 mA，掃描速度為10 mm/s。將所有數(shù)據(jù)傳至后臺(tái)處理器，進(jìn)行圖像處理及圖像融合顯像。同時(shí)在患者兩側(cè)鼻道分別填入棉拭，棉拭的大小盡可能一致。視腦脊液漏出的量，于檢查后取出棉拭，用γ閃爍計(jì)數(shù)器分別測(cè)定其放射性計(jì)數(shù)(cpm)。

2 結(jié)果

首先對(duì)鼻道內(nèi)棉拭行放射性測(cè)定，了解棉拭漏出液中有無(wú)核素顯影，以進(jìn)一步明確診斷。圖像經(jīng)核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體閱片，觀察放射性核素分布情況，同時(shí)行CT定位，幫助確定漏口位置。本組30例病人99mTc-DTPA核素腦池顯像中發(fā)現(xiàn)顱底至鼻部有異常放射性濃聚影28例，分別位于篩竇16例、蝶竇10例、額竇2例，2例因在顯像過(guò)程中無(wú)明顯外漏腦脊液而呈陰性表現(xiàn)。其中24例手術(shù)證實(shí)漏口與核素腦池顯像定位診斷完全一致。本組99mTc-DTPA腦池顯像診斷腦脊液鼻漏的靈敏度和定位準(zhǔn)確率分別為93.3%(28/30)和85.7%(24/28)。

3 討論

腦脊液鼻漏是腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處進(jìn)入鼻腔[4]。其主要危險(xiǎn)是繼發(fā)性顱內(nèi)感染或低顱壓，通常由外傷、術(shù)后及腫瘤破壞等所致，其中外傷是最常見(jiàn)的病因[5]。臨床診斷并不復(fù)雜，但治療存在一定的難度，主要是漏點(diǎn)的定位，尤其在一些隱匿性病例中，由于顱底的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通X線分辨率低，往往難以顯示漏口，即使是高分辨率CT、MRI在實(shí)際工作中也會(huì)漏診或增加假陽(yáng)性的可能[6]，成為隱匿性病例診斷的難點(diǎn)。

SPECT核素腦池顯像診斷和定位腦脊液鼻漏是利用腦脊液循環(huán)過(guò)程在顱腔中的密閉性而進(jìn)行的，如果顱腔存在漏口，則可引起腦脊液外漏。顯像劑隨同腦脊液流動(dòng)到達(dá)漏口部位，圖像上可顯示出顱底至鼻腔有異常放射性濃聚，以此獲得腦脊液鼻漏的診斷和對(duì)漏口定位。但由于其自身存在的局限性，對(duì)漏口定位的精確診斷尚不夠理想。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，SPECT/CT的出現(xiàn)彌補(bǔ)了單純SPECT的不足，SPECT斷層顯像及三維重建發(fā)現(xiàn)漏口的同時(shí)進(jìn)行CT融合斷層顯像，克服了重疊影像及結(jié)構(gòu)顯示不清的問(wèn)題，對(duì)漏口達(dá)到了精確診斷的目的。不僅對(duì)于漏口位置，而且對(duì)整個(gè)腦脊液外漏的通道進(jìn)行全程顯示，使診斷更加明確。尤其對(duì)于多個(gè)漏口同時(shí)存在更顯示了其獨(dú)特的優(yōu)越性。

SPECT/CT檢查過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：①檢查體位。核素腦池顯像在筆者看來(lái)沒(méi)有固定的體位，重要的在于能夠使腦脊液剛好流出又不至于使患者產(chǎn)生人為低顱壓的危害，一般情況下為頭斜位，檢查時(shí)無(wú)腦脊液流出顯然我們會(huì)得到假陰性的結(jié)果，可大量的腦脊液流出又會(huì)使患者受到低顱壓的危害，甚至發(fā)生休克、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。在檢查床上保持頭斜位20 min并不是一件容易的事，這就要求一個(gè)較好的固定體位。②體位固定。在SPECT的設(shè)備中并無(wú)我們所要求的固定裝置，我科利用一些小棉墊分別放置于患者頭部的兩側(cè)(數(shù)量及高度視腦脊液流出量而定，兩側(cè)不一定對(duì)稱)固定頭部位置，壓實(shí)棉墊，并使流出的腦脊液不會(huì)影響到顯像質(zhì)量為準(zhǔn)。檢查過(guò)程中患者不可以有任何體位的變動(dòng)，以防影響漏道的準(zhǔn)確性及影響圖像的融合。③注射藥量。這在以前是不被關(guān)注的問(wèn)題，但隨著我科對(duì)此項(xiàng)檢查的深入了解，發(fā)現(xiàn)藥量偏高會(huì)產(chǎn)生放射性分布外溢的情況，尤其在漏口較小時(shí)，可能會(huì)遮掩漏道、漏口而使圖像呈現(xiàn)假陰性的結(jié)果，影響對(duì)圖像的判斷。一般藥量以3～4 mCi為宜。

綜上，SPECT/CT核素腦池?cái)鄬语@像是診斷隱匿性腦脊液鼻漏靈敏度高且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的檢查手段，有助于漏口的準(zhǔn)確定位，指導(dǎo)外科手術(shù)。檢查過(guò)程中應(yīng)注意體位及其固定，掌握藥物劑量，以免出現(xiàn)偏差。

[1]莊惠文，文衛(wèi)平，李健，等.外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3)：190-192.

[2]Kruszewski W，Kruszewska K，Mantur M.Cerebrospinal rhinorrhea-etiology，clinical signs and laboratory diagnosis[J].Pol Merkur Lekarski，2006，20(118)：471-474.

[3]李小蘭.腦脊液鼻漏21例CT診斷分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(4)：954-955.

[4]朱江濤，龔建平，朱建兵，等.腦脊液鼻漏的CT檢查技術(shù)(附6例分析)[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27(3)：463-464.

[5]David W，Kennedy AL.Disease of the sinuses diagnosis and management[M].London：London Hamilton，2001：335-340.