于洪武 張 蕓 戴亞偉 代 偉 鄭 欣

(海鹽縣人民醫(yī)院,浙江 海鹽 314300)

腹股溝疝是外科常見病,發(fā)病率達(dá)3‰～5‰[1],手術(shù)方法多年來不斷演進(jìn)、發(fā)展,近10余年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在國際上盛行,國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院也逐漸普及,正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。本院自2011年5月～2012年4月開展了經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdom inal preperitoneal prosthesis,TAPP)25例,總結(jié)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例,男23例,女2例,年齡26～71歲,平均(53±8)歲。單側(cè)疝24例,雙側(cè)疝1例(直疝+斜疝),臨床表現(xiàn)為腹股溝可復(fù)性腫塊2天～5年。2例為女性。1例為直疝,其余22例中8例疝內(nèi)容物進(jìn)入陰囊,1例既往有嵌頓病史,手法復(fù)位后好轉(zhuǎn)。本組無急診手術(shù)病例。參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組確定的成人腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)[2],本組Ⅰ型疝7例,Ⅱ型疝16例,Ⅲ型疝2例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉,取臍上切口1cm,左右兩側(cè)平臍偏下方各取5mm切口,切口具體位置取決于術(shù)者習(xí)慣,作者習(xí)慣患側(cè)取平臍部外側(cè)7cm下方2cm左右,健側(cè)取臍與髂前上棘連線中上1/3處最易于操作。建立氣腹,維持壓力10～12mmHg。沿疝環(huán)口外側(cè)2cm剪刀弧形剪開腹膜,分離腹膜前間隙,剝離疝囊。如疝囊較大則于頸部離斷,離斷時(shí)要盡可能靠近疝囊頸部,以防縫合時(shí)腹膜出現(xiàn)較大張力。精索“骨骼化”,分離出輸精管及精索血管“人”字結(jié)構(gòu),游離腹膜下緣要求距離內(nèi)環(huán)口5～8cm。然后向外側(cè)分離Bogros間隙(腹壁下動(dòng)脈外側(cè)與髂筋膜內(nèi)側(cè)之間無血管間隙),向內(nèi)分離Retzius間隙(恥骨膀胱間隙),要求腹膜前間隙分離范圍內(nèi)側(cè)過中線,向上于切開處翻轉(zhuǎn)腹膜盡量向上游離至少3cm左右,外側(cè)到髂前上棘。完全暴露恥骨肌孔。充分顯示腹膜前解剖標(biāo)志,包括腹壁下動(dòng)脈,恥骨梳韌帶,髂恥束等。選擇巴德3DMax補(bǔ)片,覆蓋恥骨肌孔,不固定。000普理靈線縫合關(guān)閉腹膜。

2 結(jié) 果

本組25例手術(shù)均成功,除1例雙側(cè)疝外,手術(shù)時(shí)間35～100分鐘,平均(55±6)分鐘。曾有1例行完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)分離疝囊時(shí)腹膜撕裂,隨即中轉(zhuǎn)行TAPP。全組術(shù)后無腹股溝區(qū)慢性疼痛、感覺異常者。無血腫等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪1個(gè)月～1年,平均 5個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

1982年Ger[3]首先報(bào)道了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),其術(shù)式為腔鏡下關(guān)閉疝內(nèi)環(huán)口,因效果欠佳,未得到推廣。1992年Arregui等[4]首先報(bào)道了經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)術(shù),該術(shù)式是在腹腔內(nèi)打開腹膜,解剖腹膜前間隙后植入補(bǔ)片修補(bǔ)恥骨肌孔。具有切口美觀、疼痛輕、恢復(fù)快、補(bǔ)片位置深,無異物感等特點(diǎn),適用于各種類型疝,對(duì)于雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝更顯優(yōu)勢(shì)。在TAPP基礎(chǔ)上,同年Mckeman最早報(bào)道了完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)[5],此術(shù)式在腹膜外間隙進(jìn)行,避免了腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生,更符合微創(chuàng)原則。至此腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)外科及無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn),補(bǔ)片植入方式更符合工程力學(xué)原理,從而在全球范圍內(nèi)得到推廣和普及。2009年歐洲疝治療指南推薦TAPP及TEP是治療腹股溝疝的最好方法[6]。具體術(shù)式選擇取決于術(shù)者習(xí)慣。

作者早期曾經(jīng)同時(shí)開展了TEP術(shù),因并發(fā)癥較多而終止。TEP雖然不進(jìn)入腹腔,避免了對(duì)腹腔的干擾,減少了術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥,但是初學(xué)者手術(shù)時(shí)間一般較長,因操作在腹膜前疏松間隙內(nèi),CO2氣體在皮下組織的彌散和吸收,會(huì)出現(xiàn)高CO2血癥、酸中毒[7_8],由于局部高壓,TEP手術(shù)中CO2的吸收比想象嚴(yán)重[9],大大增加了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。TAPP可克服這一弊端,即使手術(shù)時(shí)間相同,也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

作者操作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為TAPP術(shù)臍部切口選在臍上緣比臍下緣腹腔空間要大,可擴(kuò)大視野；患側(cè)切口應(yīng)選擇偏外側(cè),以免操作剪刀手柄被胸腹壁限制活動(dòng)空間,增加操作難度；縫合腹膜可選擇普理靈線,因其光滑易收緊,不會(huì)撕裂腹膜,連續(xù)縫合速度快,相比應(yīng)用可吸收線可明顯縮短縫合時(shí)間；縫合后創(chuàng)面涂透明質(zhì)酸鈉防止術(shù)后腸粘連,本組1例TAPP術(shù)后1月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)原疝腹膜切口縫合處存在致密粘連,故TAPP術(shù)中可應(yīng)用腹腔防粘連劑以減少腸粘連、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。作者體會(huì)TAPP在腹腔內(nèi)手術(shù),空間大,對(duì)于有腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)者沒有改變手術(shù)視野,學(xué)習(xí)曲線自然縮短。隨著分離及縫合技術(shù)的進(jìn)一步熟練,時(shí)間大多可控制在40～60分鐘。

所以TAPP更適合初學(xué)者,在TAPP成熟基礎(chǔ)上開展TEP會(huì)明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),而且TEP失敗可行TAPP彌補(bǔ)。

[1]唐健雄,華蕾,張逖,等.成人腹股溝疝患病情況的多中心研究.外科理論與實(shí)踐,2002,7(6)∶421

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修改稿).中華外科雜志,2004,42(14)∶834

[3]Ger R.The management of certain sbdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminart communication.Am R Coll Surg Eng1,1982,64∶342

[4]Arregui M E,Daviso C J,Yuce I O.Laproscopic in esh repairof inguinal hernia using a preperikoneal approach∶a prelininary report surg Laparosc Endosc,1992,2,53

[5]李健文.腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.外科理論與實(shí)踐,2005,2(10)∶122

[6]Simons M P,AufenackerT,Bay-NielsenM,et al.European Hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia,2009,13(4)∶343

[7]Iglesias M.Dominguez G,Vargas F,et al.Maintenance of subcutanecus Cavities with CO2.Ann Plast Sury,2006,57(4)∶418

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[9]毛志海,李健文,王明亮,等.兩種不同腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)CO2充氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與呼吸功能的影響.外科理論與實(shí)踐,2008,13(3)∶223