林楓 李林立 林峰

DCS是由Stone等于1983年經(jīng)回顧性總結(jié)提出的概念?；谄鋵?duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者的救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類疾病的治療中[1]。本文通過對(duì)我市閩東醫(yī)院2009年1月至2011年12月的110例重度肝膽外傷患者采取不同手術(shù)治療方式的臨床資料進(jìn)行分析，觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析法選取我市閩東醫(yī)院2009年1月至2011年12月收治的110例重度肝膽外傷患者，作為研究對(duì)象。男72例，女28例，年齡19～61，平均(33.2±2.4)歲。選取2009年1月至2010年6月未實(shí)施DCS普及時(shí)的51例符合DSC指征的而采用傳統(tǒng)規(guī)則性肝切除手術(shù)，定為A組;普及DCS后2010年6月至2011年12月期間采用DCS的59例患者，定為B組。選取患者時(shí)使兩組患者的性別、年齡、既往病史等方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 DSC目前暫無明確指征，本文采用如下標(biāo)準(zhǔn)[2]：①手術(shù)時(shí)間＞90 min。②代謝性酸中毒表現(xiàn)(pH＜7.25、剩余堿≤-8 mmol/L、血乳酸＞5 retool/L)。③體溫＜35℃。④出血：PT＞ 19 s、APTT＞ 60 s、輸血量 ＞10 U。⑤合并多臟器損傷、重要血管損傷。A組采用的傳統(tǒng)規(guī)則性手術(shù)治療為緊急肝臟切除術(shù)、膽囊摘除術(shù)等損傷臟器切除術(shù);B組采用的DCS開腹后通過填塞、鉗夾或氣囊導(dǎo)管壓迫止血進(jìn)而控制出血。通過縮短腹腔臟器與空氣接觸時(shí)間和減少術(shù)中操作來控制感染，短時(shí)間內(nèi)關(guān)腹，將患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療(補(bǔ)液、支持呼吸、維持生命體征、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙)，48～72 h后，依據(jù)患者機(jī)體恢復(fù)情況和可耐受手術(shù)程度確定二次手術(shù)重建方式并予實(shí)施。觀察分析兩組患者治療性手術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)的情況。其中術(shù)后30 d內(nèi)死亡者納入術(shù)后死亡病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共34例(30.9%)，A組18例，發(fā)生率35.2%，B 組16例，發(fā)生率27.3%(χ2=0.932，P ＞0.05)。術(shù)后死亡病例33例，總病死率30%。其中A組24例，病死率47.1%，B 組9例，病死率15.6%(χ2=15.035，P＜0.05)。

3 討論

重度肝膽外傷患者大部分需行肝膽切除術(shù)，但傳統(tǒng)方法的肝膽切除術(shù)因其具有極高的病死率，在臨床上尚存在爭(zhēng)議[3]。DCS的實(shí)施通過以清創(chuàng)、止血、引流為主，以簡(jiǎn)便、可行、有效、損傷小為治療原則的應(yīng)急救命手術(shù)，為重度肝膽外傷提供了新的選擇。DCS只是復(fù)蘇過程的一部分，力爭(zhēng)糾正患者紊亂的內(nèi)環(huán)境，為更有效的治療創(chuàng)造條件，理論上符合微創(chuàng)原理[4]。重度肝膽外傷患者經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p傷后生理狀況極度惡化，大量失血、感染相繼出現(xiàn)，低溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙為患者最終死亡的主要因素[5]。通過本研究的臨床資料分析可見DCS治療在肝膽外科取得了較好的臨床療效。行傳統(tǒng)規(guī)則性手術(shù)治療的A組51例患者中死亡24例，病死率47.1%;行DCS治療的B組59例患者中死亡9例，病死率15.6%;兩種手術(shù)方法的病死率具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示重度肝膽外傷的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有多種原因，如損傷器官切除量、出血量、血液動(dòng)力學(xué)、術(shù)后護(hù)理技術(shù)等，臨床上應(yīng)重視圍術(shù)期的治療和處理及醫(yī)院硬件設(shè)備和技術(shù)力量。我們認(rèn)為，對(duì)于救治重度肝膽外傷的患者應(yīng)當(dāng)首選DCS治療，而圍手術(shù)期和ICU的輔助治療也相當(dāng)重要，待機(jī)體復(fù)蘇后合理選擇二次確定性手術(shù)方式，可以有效地降低病死率、挽救生命并且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)是否采用DCS治療也要考慮醫(yī)院硬件設(shè)備和技術(shù)力量，必要時(shí)可先行DCS，待患者度過危險(xiǎn)期后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行下一步治療。

總之，重度肝膽外傷的救治應(yīng)根據(jù)每位患者病情不同，制定個(gè)體化治療，以DCS為主，聯(lián)合其他處理方法，即使正確的處理合并臟器損傷，可有效降低病死率，明顯提高療效。雖然本文由于患者具有個(gè)體性，不能排除個(gè)人求生欲望、外傷情況不一致等因素，但在臨床上仍具有臨床意義。

[1]戴睿武，田伏洲，王雨，等.急性化膿性梗阻性膽管炎的損傷控制性外科治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(1)：78-80.

[2]黎介壽.腹部創(chuàng)傷控制性手術(shù).中華實(shí)用外科雜志，2006，26(8)：561-562.

[3]考寧.外科新概念：損傷控制性手術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(1)：28-32.

[4]呂毅，張勇.損傷控制性手術(shù)理念在肝膽胰外科中的應(yīng)用.肝膽外科雜志，2007，15(2)：84-86.

[5]熊文輝.外傷性肝膽胰脾損傷臨床治療效果觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(36)：42-43.