金娜

漿細(xì)胞性乳腺炎分期診治經(jīng)驗(yàn)

金娜

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)性疾病，乳管的堵塞、排泄不暢是引起該病的根本原因。西醫(yī)治療多采用手術(shù)單純?nèi)榉壳谐騾^(qū)段切除，對患者生理和心理造成創(chuàng)傷較大，且有復(fù)發(fā)之慮，單純的中醫(yī)治療病程較長效果不佳，本文采用中西醫(yī)結(jié)合分期治療此病效果不錯(cuò)。

漿細(xì)胞性乳腺炎;中西醫(yī)結(jié)合分期治療

漿細(xì)胞性乳腺炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，亦稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、粉刺性乳腺炎等，是一種非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)性疾病。在中醫(yī)古醫(yī)籍中很難找到與此病相稱的病名。早期癥狀的乳頭溢液，可屬“乳衄”、“乳泣”的范疇;中期乳房中結(jié)腫塊，難消、難腐、難潰，又與乳疽證相似;后期腫塊潰破、久不收口，或旁竄深潰，此伏彼起，反復(fù)發(fā)作，早期的乳頭溢液、內(nèi)陷畸形，乳房腫塊，易誤診為乳腺癌;急性期的乳房紅、腫、熱、痛，易誤診為細(xì)菌性乳腺炎;化膿后創(chuàng)口常不易愈合，或旁竄深潰，日久成瘺，形成難治性潰瘍。

病因病機(jī):乳管的堵塞、排泄不暢是引起該病的根本原因。此病多有乳頭發(fā)育異常，畸形、乳竅阻塞，厥陰氣滯，或內(nèi)有濕熱，外染邪毒，氣血壅結(jié)乳房，蘊(yùn)熱釀膿，潰破日久成漏。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:先天性發(fā)育不良乳頭畸形、凹陷，外傷、不潔引起乳管阻塞，非哺乳期有分泌物排泄障礙而潴留，繼發(fā)引起導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管的管壁變薄、破裂，淤積的分泌物或其分解的產(chǎn)物外溢，刺激導(dǎo)管壁或周圍組織，或中老年女性卵巢功能減退，乳腺組織發(fā)生退行性變，乳管肌上皮細(xì)胞退化而收縮無力，導(dǎo)致管內(nèi)分泌物積聚產(chǎn)生化學(xué)性炎性的反應(yīng)。

1 臨床分期治療

1.1 單純?nèi)轭^溢液期 臨床多見有乳頭畸形、凹陷，或部分、單個(gè)乳腺管凹陷，亦可無乳頭畸形、凹陷等病變者;乳頭溢液多為首診癥狀，多為單側(cè)乳房、單孔乳頭溢液，也可見雙乳、多孔乳頭溢液者。乳頭溢液可為淡黃色漿液性，也可見黃白色、膿液樣，粉渣樣，淡紅、暗紅或膿血樣分泌物。乳頭畸形、凹陷嚴(yán)重者溢液較少，且較粘稠，無明顯乳頭畸形、凹陷者，溢液較多且稀薄。在只有乳頭溢液而無有其他癥狀的情況下，乳腺導(dǎo)管造影是診斷乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的可靠方法，造影顯示粗條狀影為柱狀擴(kuò)張導(dǎo)管，小結(jié)節(jié)影為擴(kuò)張導(dǎo)管扭曲處和局限囊狀擴(kuò)張?zhí)?。也可做?dǎo)管內(nèi)視鏡檢查，排除乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺癌等病才能明確診斷。

中醫(yī)中藥治療:辨別乳頭溢液的色澤、形態(tài)、多少，氣味等，結(jié)合舌象脈象辨證論治。如乳頭溢液為淡黃色漿液性、膿液性，舌淡紅，苔薄黃或白膩，脈數(shù)或弦、滑等，多屬肝胃二經(jīng)濕熱，治擬疏肝健脾，清熱利濕。方用外科逍遙散加減:當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、柴胡、黃芩、云苓、龍膽草各10 g，蒲公英、車前草各30 g，薄荷、甘草各6 g。1劑/d，水煎服?；蛴谬埬憺a肝湯加減;若乳頭溢液為紅色血樣、舌紅苔黃，脈弦數(shù)，多為乳絡(luò)蘊(yùn)熱，迫血妄行。治擬涼血清熱。方用生四物湯加味:當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、梔子、黃芩、龍膽草、牡丹皮、車前草、槐花、甘草各10 g，鮮瓦棕、藕節(jié)為引。每日一劑，水煎服。

作者單位:450002 河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科

導(dǎo)管內(nèi)沖洗法:適用于乳頭溢液為膿性者。可選用生理鹽水，奧硝唑、左氧氟沙星、地塞米松等。乳房常規(guī)消毒、鋪巾，持5ml一次性空注射器，選準(zhǔn)乳頭溢液孔竅，將針頭(剪去針尖磨平后針頭消毒備用)緩緩插入約0.5～1.52cm，盡量擠凈或抽凈導(dǎo)管內(nèi)液體后，換上另一注射器抽取所用藥物緩緩?fù)迫敕磸?fù)沖洗病變?nèi)橄賹?dǎo)管。

手術(shù)切除法:選擇單孔乳頭溢液及導(dǎo)管擴(kuò)張明顯而無乳腺腫塊，或腫塊為隱匿形者。根據(jù)患者病情需要和適應(yīng)證選擇麻醉，常規(guī)消毒，找準(zhǔn)病變?nèi)橄賹?dǎo)管，用鈍針頭注射器抽取美蘭少許緩緩注入乳腺病變導(dǎo)管，以外溢為度，從乳暈外沿導(dǎo)管程放射狀切口，切口長度以導(dǎo)管造影或內(nèi)視鏡所確定的病變部位為準(zhǔn)，切開皮膚，皮下組織，由淺入深地解剖分離美蘭染色導(dǎo)管全部病變及部分周圍組織，用彎止血鉗繞過乳頭基部，將病變?nèi)橄賹?dǎo)管自乳頭基部切斷除去導(dǎo)管組織，保留乳頭乳暈下腺體組織，嚴(yán)密止血后用腸線在乳頭基部作一荷包縫合，為不阻礙血運(yùn)，結(jié)扎不可過緊，使乳頭外翻，放置橡皮膜引流，間斷縫合乳腺組織，關(guān)閉空腔及皮膚。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗菌素治療。

1.2 乳房腫塊期 當(dāng)乳竅阻塞，邪毒積聚，氣血壅結(jié)，蘊(yùn)熱釀膿，即導(dǎo)管內(nèi)淤積的脂質(zhì)物質(zhì)分解，其產(chǎn)物可滲出管外，造成導(dǎo)管周圍組織炎癥樣改變，常波及多個(gè)小導(dǎo)管和乳腺小葉，可形成肉芽腫，重者可出現(xiàn)壞死灶，故此時(shí)臨床癥狀以堅(jiān)硬腫塊、疼痛為主，故稱其為“腫塊型”。腫塊可見于乳房任何象限，但好發(fā)于近乳暈的中央?yún)^(qū);腫塊大小不一，小者可在方寸，大者可波及一個(gè)象限、多個(gè)象限或整個(gè)乳房，可緩慢發(fā)生由小漸大、亦可突然發(fā)生迅速增大;腫塊可伴有疼痛，以隱痛、刺痛、悶脹疼痛為主;腫塊初始皮色微紅或不紅，日久皮色漸紅，可致乳頭牽拉凹陷，亦可與皮膚粘連;腫塊觸痛明顯或輕度，初始邊界不清，日久可漸局限，質(zhì)地初始硬實(shí)不堅(jiān)，液化為膿后常軟硬兼雜;腫塊可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、自汗、盜汗等癥。腫塊炎性表現(xiàn)明顯可配合西藥抗生素輸液，選用青霉素、頭孢類和甲硝唑等。中醫(yī)中藥治療在辨腫、辨痛、辨色、辨膿的基礎(chǔ)上結(jié)合整體體質(zhì)，舌象，脈象辨證論治?？偟闹委熢瓌t是:初始實(shí)證者以消為貴，治擬以活營通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒。方選消法的代表方仙方活命飲為基礎(chǔ)方辨證加減;外治以龍?bào)感埸S酒調(diào)芒冰散、金黃散外敷，亦可外貼雞骨膏、太乙膏。若病久體虛消之不應(yīng)欲化膿者，應(yīng)使用補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正祛邪，移深易淺，促使局限，托毒外出之方透膿散為基礎(chǔ)方辨證加減。外貼太乙膏。若腫塊消之不完，較為局限，炎癥較輕，可選擇乳房腫塊、乳腺導(dǎo)管切除術(shù)，乳房區(qū)段或象限切除術(shù)。

1.3 乳房膿腫期 若腫塊較為局限，皮色暗紅，逐漸變軟，波動(dòng)應(yīng)指，午后發(fā)熱，自汗，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，為膿已成，應(yīng)及時(shí)切開引流。切口應(yīng)夠大，以等于膿腫為度。如果膿腫距乳頭較近，切口一定要延長至乳頭，并將乳頭病變導(dǎo)管一并切開，盡量清除凈壞死組織，摻紅升丹少許，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3～5日后改為摻五五丹、七三丹或九一丹，兩天換藥一次，直至潰瘍愈合。對此潰瘍換藥的關(guān)鍵是:有殘留壞死組織較多者摻紅升丹量就多一些，以無明顯疼痛為度，殘留壞死組織較少，紅升丹量就摻少一些，根據(jù)壞死組織、新生肉芽的多少，適時(shí)選用五五丹、七三丹或九一丹，填塞凡士林紗布應(yīng)自始至終，一定要使?jié)兓撞咳庋可祥L至瘡面平覆再長皮層，決不能出現(xiàn)假性愈合，以免再次復(fù)發(fā)形成竇道。

1.4 乳房瘺管期 瘺管型漿細(xì)胞性乳腺炎，多由早期延誤治療或治療不當(dāng)，由膿腫形轉(zhuǎn)化而成，其臨床特點(diǎn)為乳房結(jié)腫塊、潰爛流膿，單個(gè)或多個(gè)瘺管或竇道，潰口久不愈合，或暫時(shí)愈合后不久又反復(fù)發(fā)作，病程較長，少則數(shù)月，多則數(shù)年。瘺管型漿細(xì)胞性乳腺炎，藥物治療多難痊愈，大多需要手術(shù)。

西醫(yī)治療方法:在排除結(jié)核性病變后，多選擇在瘺管外口愈合或使炎癥得到控制分泌物很少的靜止期，行瘺管或竇道及其周圍炎性組織完整切除術(shù);若經(jīng)久不愈的瘺管周圍腫塊、瘢痕組織增生嚴(yán)重，影響傷口愈合者也一并切除;如果炎癥廣泛侵及整個(gè)或大部分乳房，皮膚已有嚴(yán)重粘連，形成較多瘺管者，可作單純?nèi)榉壳谐蚱は聠渭內(nèi)榉壳谐g(shù)。西醫(yī)的治療方法最大優(yōu)點(diǎn)為療程短，效果好，可謂立竿見影。不足之處為:炎癥得不到控制，分泌物較多的非靜止期無法手術(shù);瘺管周圍腫塊較大、瘢痕組織增生嚴(yán)重，炎癥廣泛波及整個(gè)或大部分乳房，皮膚已有嚴(yán)重粘連，形成較多瘺管者，手術(shù)損傷破壞乳腺組織較多;若只做瘺管切開損傷乳腺組織較少，但有遺留慢性炎性腫塊或有瘺管復(fù)發(fā)的可能。

2 中醫(yī)治療方法

手術(shù)切開后摻祛腐生肌藥，方法是:常規(guī)消毒，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用有頭探針探清竇道、瘺管走向。若竇道單管、炎癥腫塊較為局限者，采用瘺管或竇道局部切開或切除術(shù)，炎癥不明顯者給予一期縫合;炎癥明顯者敞開創(chuàng)口，摻紅升丹少許，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3～5日后改為摻五五丹或七三丹，兩天換藥一次，直至潰瘍愈合。對多發(fā)復(fù)雜性瘺管或竇道采用手術(shù)切開加用中醫(yī)祛腐生肌藥，即由瘺口插入有槽探針，沿瘺管自然走行方向手術(shù)完全切開竇道或瘺管，刮除瘺管內(nèi)肉芽組織，摻紅升丹少許，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3～5日后改為摻五五丹，一天或兩天換藥一次，3～5日后改為摻七三丹，兩天換藥一次，直至潰瘍愈合。