張松 藥晉成

觀察自2005年1月至2010年12月收治年齡在18～55歲的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者46例，實施保乳手術(shù)，術(shù)后進行包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、心理干預(yù)在內(nèi)的綜合治療，取得了滿意療效。現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例均為女性，年齡18～25歲4例，26～55歲42例，平均39歲。有月經(jīng)，腫瘤直徑≤1.0 cm 7例，1.0～3.0 cm 30例，3.0 cm以上9例。腫瘤均為單發(fā)。發(fā)病部位外上象限23例，外下象限8例，內(nèi)下象限3例，內(nèi)上象限12例。

1.2 診斷 46例患者均在乳腺?？崎T診就醫(yī)，主訴乳腺出現(xiàn)了不隨月經(jīng)周期變化而變化的包塊，疼痛感不明顯，有的是在單位體檢時發(fā)現(xiàn)的，有的是自己發(fā)現(xiàn)的。部分患者術(shù)前用活檢針穿刺明確，部分患者術(shù)中冰凍切片明確，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期，術(shù)后所有標(biāo)本全部進行病理診斷，浸潤性導(dǎo)管癌32例(32/46)，其次為浸潤性小葉癌14例(14/46)。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證 本組手術(shù)指征主要包括以下幾個方面:①單個病灶，邊界相對清楚。②腫瘤及腫瘤邊緣不在乳頭和乳暈區(qū)域，手術(shù)時可以較好保留乳頭及周圍皮膚，保障乳房外觀。③患者有保留乳房的意愿，且有條件長期跟蹤隨訪者。

1.4 手術(shù)方法 保乳術(shù)主要有局部腫塊切除、腺段切除和象限切除。本組46例實行的具體手術(shù)方法是:患者平臥位，在乳房表面皮膚上標(biāo)記出乳腺腫瘤所在位置，用畫線筆在距腫瘤邊緣2 cm外周做點狀標(biāo)記，以腫瘤為中心做梭形切口，取出腫瘤及周圍組織，標(biāo)本離體后，先肉眼觀察腫塊上下左右距切緣是否有1 cm。然后送快速冰凍切片病理檢查，切緣明確為隱性，另取切口行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后大體標(biāo)本常規(guī)作免疫組化指標(biāo)檢查。

1.5 術(shù)后綜合治療方法

1.5.1 輔助化療 輔助化療是指術(shù)后的全身化療。目前對Ⅰ期患者術(shù)后做輔助化療尚有爭議，但對Ⅱ期以上(含Ⅱ期)作化療已被公認。我們采用CMF方案對全部46例病例進行了化療。

1.5.2 放射治療 放射治療對保乳手術(shù)的作用無庸置疑。有許多隨機研究認為輔助放療可以減少局部復(fù)發(fā)。本組46例均行術(shù)野，腋窩，鎖骨上區(qū)，內(nèi)乳淋巴結(jié)(腫塊位于內(nèi)側(cè)者)區(qū)域照射。

1.5.3 內(nèi)分泌治療 Mayer等認為HER2過度表達是乳腺癌抗拒不含阿霉素的輔助化療的預(yù)測因子。很顯然，影響內(nèi)分泌治療的因素除ER狀態(tài)外，HER2的過度表達也是內(nèi)分泌治療的不敏感因子。三苯氧胺(TAM)是目前對ER陽性者進行輔助性內(nèi)分泌治療的第一選擇。本組46例中有34例ER陽性患者，我們對其中31例進行了TAM治療(3例患者因為還未生育，不同意內(nèi)分泌治療)，服用時間2～3年，復(fù)發(fā)2例，無1例死亡。絕經(jīng)后用芳香化酶抑制劑治療，本組其余12例ER陰性者未進行TAM內(nèi)分泌輔助治療。

1.5.4 心理干預(yù)治療 乳腺癌對中青年患者的心理健康損傷程度重于老年人［1］。由于對自己女性外形的重重顧慮，即使中青年女性接受乳腺癌保乳手術(shù)后，仍然可能產(chǎn)生較老年人更加嚴(yán)重的焦慮和憂郁癥狀。我們對精神癥狀比較突出的8例患者請精神心理科的醫(yī)生進行了干預(yù)。她們主要采用訪談方式，結(jié)合放松行為訓(xùn)練取得了較好效果。

2 討論

近年來，女性乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且日趨年輕化，已經(jīng)躍居我國城市女性惡性腫瘤的首位或第2位，是危害女性身心健康的重要疾患之一。乳腺癌的治療也由傳統(tǒng)的根治術(shù)發(fā)展至當(dāng)今的綜合治療，由單純的解剖學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榉仙鐣?心理-生物學(xué)的觀點的新的治療模式。綜合治療不僅提高了治療效果，更重要的是有助于患者的身心健康，提高了中青年女性患者的生活和生存質(zhì)量。

保乳術(shù)與全乳根治術(shù)或改良根治術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率和總生存率基本相同。雖然保乳手術(shù)可以取得良好的療效，但不是每例患者均適合做保乳手術(shù)。保乳手術(shù)適宜于0～Ⅱ期的乳腺癌患者，要求為單發(fā)腫瘤，且距乳暈區(qū)2 cm以上［2］;對有遠處轉(zhuǎn)移病例、多發(fā)腫瘤及腫瘤靠近乳頭部患者不宜使用［3］，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一。

由于越來越多的女性因為疾病和篩選被早期診斷，乳腺癌的存活率越來越高。研究發(fā)現(xiàn)乳房切除是引起35～54歲之間的婦女發(fā)生心理疾病甚至導(dǎo)致死亡的重要原因［4］。

乳腺癌的診斷、治療及生存挑戰(zhàn)都可能增加患者焦慮水平，由此導(dǎo)致的心理性問題可能影響腫瘤進展。因此心理調(diào)節(jié)在目前被認為是最有前景的治療手段之一。因此，如能將術(shù)前和術(shù)后的心理干預(yù)作為中青年乳腺癌患者臨床護理工作中的常規(guī)項目進行，將收到更好的治療效果。

［1］曹月輝，謝淑麗，黃玉英，等.中青年與老年乳腺癌患者心理健康狀況的調(diào)查分析.中國實用醫(yī)藥，2009，4(1).

［2］李金鋒.乳腺癌保乳治療及其應(yīng)注意的問題.中國腫瘤，2007，16(10):761-763.

［3］左文述，徐忠法，劉奇.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:384-388.

［4］Bordeleau L，Szalai JP，Ennis M，et al.Quality of life in a randomized trial of group psychosocial support in metastatic breast cancer:overall effects of the intervention and an exploration of missing data.J Clin Oncol，2003，21(10):1944-1951.