郭曉聰

子宮全切術為婦科中等以上手術，傳統(tǒng)方式為經腹手術，只有極少數合并子宮脫垂患者行經陰道子宮切除術(TvH)［1］。2009年1月至2010年10月，我們共為60例非脫垂子宮患者行改良TVH，取得良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者30～66歲，中位年齡44.6歲，其中子宮肌瘤33例，子宮腺肌病21例，子宮脫垂6例，合并陰道前后壁膨出17例，合并卵巢腫瘤11例。按照美國婦產科學會標準:子宮＞10孕周為大子宮;合并卵巢腫瘤＜10 cm。腫瘤標識物陰性。僅有1次腹部手術史。術前均行相關檢查，術前常規(guī)宮頸涂片及診刮，排除子宮頸和子宮內膜惡性病變、盆腔嚴重粘連及急性生殖道炎癥。

1.2 方法 術前陰道消毒沖洗3 d。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，膀胱截石位，經陰道用4號絲線將小陰唇縫于大陰唇外側，暴露陰道口;生理鹽水加腎上腺素分別注入宮頸3、6、9、12位作水墊;自尿道下3.0～5.0 cm行陰道黏膜梨形切口達后穹窿，上推膀胱后，再上推移側穹窿輸尿管隧道至隱溝外，剪開子宮直腸陷凹進入腹腔，將宮頸向下牽拉，分別自下而上分次鉗夾、切斷子宮主韌帶、宮骶韌帶、子宮血管，并以集束縫扎法結扎［2］，留一根加強線作牽引，如宮頸延長主韌帶過寬時可以分次鉗夾、切斷、縫扎，結扎線相互打結。進一步下拉宮頸，上推膀胱，剪開前膀胱返折，從后穹窿將宮體向陰道前穹窿翻出(如宮體較大，可將子宮對半切開、分塊挖出肌瘤拉出)，鉗夾宮旁組織、闊韌帶、圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或卵巢懸韌帶，7號絲線縫扎并加強，加強線留1根作牽引，檢查附件，如卵巢腫瘤則行腫瘤剝除或單側附件切除;檢查盆腔無出血，清點器械，不縫合腹膜。如有陰道壁膨出，切除多余陰道壁，會陰切口皮內縫合，陰道放置由沙卷，48 h后取出。術畢留置尿管開放3 d，陰道壁修補者為6～7 d。

2 結果

60例手術均成功，最長140rain，最短45 min，平均時間86 min。術中出血100～300 ml，平均118 ml，切除子宮最重70。無副損傷及并發(fā)癥;術后2個月和6個月隨診，無一例陰道斷端脫垂現象，1例陰道殘端肉芽組織增生，

3 討論

陰道為取出子宮的最佳通道，與經腹子宮全切術相比，改良TVH對盆腔干擾少，患者術后痛苦輕、恢復快，符合婦科微創(chuàng)理念。改良TVH的要點:①患者取膀胱截石位，雙腿充分屈曲后放置腿架，使臀部高出手術臺緣10 cm，術者雙眼下視3O。為最佳醫(yī)患體位，利于手術操作。②第一刀應環(huán)切在膀胱宮頸溝上0.1～0.3 cm處，易于分離膀胱宮頸間隙。后穹隆為直接剪開并向兩側分離，不必從宮頸處推開，以減少出血。③處理完子宮血管后再切除宮頸，以減少腹腔污染，縮小子宮體積，利于操作。④非脫垂子宮韌帶殘端不必相互打結，不必重建盆底支持結構［3］。⑤切除子宮后，將陰道前后壁及兩層腹膜縫合在一起，預防陰道后直腸前血腫形成，兩側角和子宮主骶韌帶縫合一起，以防陰道頂端脫垂。

改良陰式子宮切除術改善了傳統(tǒng)組術式的技術難關，使手術操作更加簡便快捷，手術出血少、安全性高、術野較大、手術適應證較廣、腹腔干擾小、痛苦少，術后排氣早，進食早、體力恢復快，術后病率低，補液用藥少，因腹壁無傷口，對患者有良好的心理影響，縮短了住院時間，減少了住院費用。對肥胖、糖尿病、高血壓及年老體弱等內科合并癥的患者更顯優(yōu)勢。所以，無論從微創(chuàng)，還是從經濟角度，陰式手術都有著良好的應用前景，而且不需要昂貴的設備，故可在各級醫(yī)院推廣應用。但要求術者必須熟悉盆腔陰道術區(qū)各器官的解剖關系，具備嫻熟陰道手術操作技巧以及正確選擇非脫垂子宮陰式子宮切除術適應證。

［1］羅新.陰式子宮手術的歷史地位及現實地位.實用婦產科志，2007，1(23):1.

［2］周培基.經陰道CPS金子宮切除術.現代婦產科進展，1994，3(2):172.

［3］柳曉春，郭曉玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經陰道切除術.中華婦產科雜志，2000，35(3):186-187.