王瑞霞 田培玲

完全行大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是新生兒最常見(jiàn)的青紫型先天性心臟病，若不及時(shí)治療第一年的病死率90%［1］，大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(ASO)是目前首選的治療大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的手術(shù)方式，而ASO手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，圍手術(shù)期的護(hù)理配合因此顯得重要。回顧分析2003年6月至2011年12月共68例動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療的D-TGA新生兒圍術(shù)期手術(shù)配合的體會(huì)報(bào)告如下:

1 臨床資料

本組男37例，女31例，年齡23 d(12 hr～4 m)，體重6.7 kg(2.5 kg～10.3 kg)，所有的患兒均行ASO，68例患兒圍手術(shù)期死亡16例，2例患兒冠脈血管條件較差，移植后出現(xiàn)心臟供血不足，術(shù)中見(jiàn)所支配供血區(qū)心肌顏色較暗;7例死于術(shù)后出血，可見(jiàn)吻合口、創(chuàng)面滲血;1例出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，監(jiān)護(hù)室起搏器治療9 d家人放棄治療;3例死于術(shù)后感染，抗生素均耐藥;3例室間隔完整的患兒，救治時(shí)間晚、低氧、心室重構(gòu)，術(shù)后心功能差。余患兒未圍手術(shù)期均安全度過(guò)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 家屬心理護(hù)理 術(shù)前與患兒家屬進(jìn)行良好的溝通，以便減輕家屬精神上的緊張，消除對(duì)手術(shù)的心理恐懼，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù);大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是小兒先心病中較復(fù)雜的操作，盡管醫(yī)護(hù)人員竭盡全力，圍手術(shù)期的也有死亡，爭(zhēng)取家人精神上的理解。

2.1.2 術(shù)前護(hù)理 常規(guī)術(shù)前做好抗菌素的皮試;合理的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);頭部備皮;術(shù)前4 h禁食禁水;吸氧以提高患兒血氧濃度(室間隔完整型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并動(dòng)脈導(dǎo)管的禁止吸氧，動(dòng)脈導(dǎo)管的肌纖維因高氧的環(huán)境會(huì)收縮閉合，因此此類(lèi)患兒應(yīng)應(yīng)用前列地兒維持導(dǎo)管的開(kāi)放)，術(shù)前完成心外科常規(guī)的心臟檢查:胸片、心臟彩超、血尿糞常規(guī)，肝腎心功、血凝分析及心電圖檢查，觀察有無(wú)心律失常，以便術(shù)前術(shù)后的對(duì)比，調(diào)整患兒到最佳的手術(shù)狀態(tài)［2］。

2.2 術(shù)中的密切配合 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)時(shí)小兒先心外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，因此與主刀醫(yī)生的配合顯得尤為重要:①密切配合麻醉師的動(dòng)脈穿刺、固定，以便檢測(cè)術(shù)中的血壓，為指導(dǎo)醫(yī)生提供患者的血壓資料。②配合麻醉師做好中心靜脈穿刺，固定，以便術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)血、補(bǔ)液治療。③固定患兒的體位，包括頭部頭圈固定，臀部固定，防止壓瘡。④術(shù)前器械的準(zhǔn)備，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)需要的手術(shù)器械數(shù)量大、種類(lèi)多，密切的手術(shù)配合，準(zhǔn)確的器械傳遞，思維集中都可以提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量。⑤準(zhǔn)確的交班，交班時(shí)指向心外監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確的傳遞患兒圍手術(shù)期的信息:患兒手術(shù)的一般情況、動(dòng)靜脈穿刺位置、強(qiáng)心藥的劑量、是否延遲關(guān)胸等。⑥術(shù)后患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，術(shù)后從手術(shù)室到監(jiān)護(hù)室特殊時(shí)期:患兒無(wú)自主呼吸，需要麻醉師手工的輔助，因此要檢查氧氣瓶中的氧氣的壓力是否合理，氣管插管是否牢固，并且密切觀察監(jiān)護(hù)儀的數(shù)據(jù):心率、血壓、氧飽和度。患者的護(hù)送在此過(guò)程中顯得十分重要。⑦心外監(jiān)護(hù)室患者的交接，在搬運(yùn)患者到監(jiān)護(hù)床單元過(guò)程中，要密切注意氣管插管的位置，防止器官插管的脫落，而后詳細(xì)記錄患兒的交接時(shí)間及相應(yīng)的手術(shù)記錄單。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 ①鎮(zhèn)靜:避免患兒活動(dòng)，適當(dāng)合理的鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。②動(dòng)脈血壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)，如血壓波形不準(zhǔn)或變化較大，應(yīng)考慮重新穿刺。③心率、血壓如變化過(guò)快，在排除強(qiáng)心藥物如:腎上腺素、多巴胺、米力農(nóng)、艾司洛爾的不均勻進(jìn)入后，應(yīng)考慮心臟的壓塞，心功能差等原因;如出現(xiàn)心率過(guò)慢或Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生，考慮床邊臨時(shí)起搏器的安裝。⑤強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用:術(shù)后常規(guī)的腎上腺素、多巴胺、米麗農(nóng)的常規(guī)應(yīng)用和艾司洛爾、胺碘酮、普羅帕酮的必要時(shí)間的應(yīng)用都對(duì)患兒圍手術(shù)期的安全度過(guò)有重要的意義［3］。⑤準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)記錄:監(jiān)護(hù)記錄單的詳細(xì)記錄可以很好的幫助醫(yī)生明確患兒的詳細(xì)信息，進(jìn)而給予合理的醫(yī)囑。⑥出/入量的詳細(xì)記錄:心外科術(shù)后常規(guī)嚴(yán)格控制出/入量，常規(guī)出量大于入量，以減少心臟的負(fù)荷，減少心臟做功，以促使患兒的心功能的回復(fù)。⑦呼吸支持，患兒術(shù)后回監(jiān)護(hù)室接呼吸機(jī)可以保證患兒的氧供、減少消耗降低心臟的負(fù)荷。⑧血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)的分析治療，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)可以了解患兒內(nèi)環(huán)境的變化，及時(shí)糾正，對(duì)挽救患兒的生命安全有重要的意義，可以做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

2.3.2 病房的護(hù)理 ①吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記錄24 h出入量、及時(shí)觀察病情等醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理。②與家人進(jìn)行溝通交流，消除家人心理的對(duì)先心患者術(shù)后護(hù)理看護(hù)的緊張感，教會(huì)家人學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的觀察患者病情的變化，經(jīng)常與家人溝通。

2.4 出院指導(dǎo) ①注意休息，防止患兒過(guò)度哭鬧加重心臟的負(fù)荷。②遵醫(yī)囑常規(guī)口服地高辛、呋塞米、氯化鉀。③定期隨診，保持與醫(yī)生的聯(lián)系，如有不適，及時(shí)隨診。

3 護(hù)理體會(huì)

大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)是小兒心外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)前的規(guī)范的檢查，術(shù)中的精細(xì)的操作，術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療對(duì)患兒的生命具有重要的意義。

［1］楊思源.小兒心臟病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:235-243.

［2］晏馥霞，王宇紅，王嶸，等.完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯治手術(shù)的圍術(shù)期處理.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(12):951-953，961.

［3］Giardini A，Hager A，Lammers AE，et al.Ventilatory efficiency and aerobic capacity predict event-free survival With atrial repair for complete transposition of the great arteries.J Am Coll Cardiol，2009，53(17):1548-1555.