黎興瑞

腰大池持續(xù)外引流，是用一次性中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腰椎穿刺，接一次性腦室引流瓶，通過調(diào)節(jié)引流瓶(袋)的高度，將腦脊液經(jīng)腰大池緩慢、均勻引出體外的一種新型的治療方法，能在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓、改善臨床癥狀、減輕患者痛苦，是顱腦損傷后控制顱內(nèi)壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對(duì)腦和腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦疝形成和腦水腫、腦梗死的發(fā)生［1］。該方法以損傷小、操作簡(jiǎn)便、成功率高、利于病情觀察、帶管時(shí)間長(zhǎng)(可留置7～15 d)、感染率低，能經(jīng)鞘內(nèi)(三通閥)送檢化驗(yàn)和給藥治療、療效明顯、并發(fā)癥小等一系列優(yōu)點(diǎn)，得到臨床推廣。我科自2010年11月至2011年12月將腰大池置管持續(xù)外引流應(yīng)用于急性重型或特重型顱腦損傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血破入腦室、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后持續(xù)腦脊液耳鼻漏等患者，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2011年12月，我科對(duì)64例顱腦損傷患者在床邊行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)，其中男39例，女22例，年齡18～73歲，急性重型顱腦損傷11例、急性特重型顱腦損傷8例、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血22例、腦出血破入腦室8例、顱內(nèi)感染5例、顱內(nèi)腫瘤3例、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后持續(xù)腦脊液耳鼻漏7例，置管時(shí)間5～14 d。

1.2 方法 護(hù)士協(xié)助醫(yī)生、麻醉師在床邊操作，用一次性中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腰椎穿刺，接一次性腦室引流瓶，通過調(diào)節(jié)引流瓶的高度，將腦脊液緩慢、均勻地經(jīng)腰大池引出體外(見下圖)，必要時(shí)經(jīng)鞘內(nèi)送檢腦脊液和給藥治療，護(hù)士熟練掌握腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)的全方位護(hù)理，遵醫(yī)囑根據(jù)顱內(nèi)壓高低控制引流速度約10 ml/h(2～5滴/min)、控制腦脊液引出量在100～450 ml/d，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2 腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 神志清醒者常有恐懼、害怕心理，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明治療的目的及重要性。幫助患者克服心理障礙，以及講明在手術(shù)過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者家屬做好思想準(zhǔn)備，讓患者情緒穩(wěn)定、放松，更好地配合醫(yī)務(wù)人員。

2.1.2 術(shù)前用藥 術(shù)前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml降低顱內(nèi)壓，以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成［2］。患者躁動(dòng)者應(yīng)給予約束帶保護(hù)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備安定及脫水藥物以便術(shù)中急用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、神志與瞳孔的變化，嚴(yán)防腦疝形成:測(cè)量呼吸、血壓是術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)，如患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或同時(shí)縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)不清、呼吸不規(guī)則等癥狀時(shí)，提示腦疝形成，應(yīng)立即停止操作，配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施。

2.2.2 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作，囑患者勿亂動(dòng);意識(shí)障礙的患者，要固定其體位;腰大池引流時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練;放腦脊液速度要慢，以免因顱內(nèi)壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動(dòng)過大誘發(fā)腦疝形成。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 置管后嚴(yán)格臥床休息，保持環(huán)境安靜，觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如有否惡心、嘔吐，原有頭痛是否減輕等，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.3.2 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后應(yīng)平臥或側(cè)臥位，保持頭高位(床頭抬高15°～30°)便于腦脊液引流。正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛［3］:顱內(nèi)低壓綜合征頭痛的特點(diǎn)是，在抬高床頭或坐立時(shí)頭痛加重，放低床頭及減慢引流速度后頭痛緩解;顱內(nèi)高壓引起的頭痛較劇烈，伴噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽性。對(duì)意識(shí)清醒患者詢問頭痛癥狀是否減輕，觀察有否煩躁不安，囑保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，避免用力排便和情緒波動(dòng)，防止劇烈咳嗽預(yù)防肺部感染;對(duì)煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥;對(duì)意識(shí)障礙患者觀察瞳孔變化及神態(tài)恢復(fù)情況，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。

2.3.3 引流管與引流瓶(袋)的管理 ①我們將EDM導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長(zhǎng)固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁輸液架上，既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛周而減少引起感染的機(jī)會(huì)。引流管口必須高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋則低于椎管水平(低于腦脊液平面10 cm左右)［4］。患者翻身或躁動(dòng)可致引流管脫落或不通暢，每次巡視，仔細(xì)檢查引流管有否彎曲、受壓、折疊、脫落，以保持引流通暢，如引流不暢則積極找出原因，發(fā)現(xiàn)堵塞或血性引流液較濃，可經(jīng)引流管用少量生理鹽水沖洗，必要時(shí)更換引流管或重新置管;搬動(dòng)患者或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流;對(duì)煩躁不安的患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或約束，以免引流管被牽拉或非計(jì)劃性拔除。②根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋(瓶)高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等并發(fā)癥。

2.3.4 觀察引流液的量、色、質(zhì)和速度 一般成人每日產(chǎn)生腦脊液約500 ml，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)格控制流速，一般2～5滴/min(10～12 ml/h)，嚴(yán)格控制引流量150～320 ml/d(最多400～500 ml，引流量不能大于腦脊液生成量)［5］，當(dāng)患者改變體位時(shí)，要重新調(diào)節(jié)引流管口高度，使顱內(nèi)壓維持在正常水平。同時(shí)觀察引流液的量和顏色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色，馬上報(bào)告醫(yī)生、及時(shí)處理。

2.3.5 預(yù)防感染由于在持續(xù)引流時(shí)，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機(jī)會(huì)，因此在護(hù)理上應(yīng)采取措施預(yù)防顱內(nèi)感染:①將患者置于單獨(dú)病室或監(jiān)護(hù)病室，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員流動(dòng)。②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止院內(nèi)感染。③傾倒引流袋時(shí)避免抬高引流袋以免反流，調(diào)節(jié)高度時(shí)先夾閉引流，連接部位用無菌紗布包裹保護(hù)，防止脫出。④保持置管部位的貼膜清潔干燥，Biw更換，出汗較多則隨時(shí)更換。隨時(shí)觀察置管部位皮膚，如有發(fā)紅、腫脹或穿刺點(diǎn)滲漏等異?，F(xiàn)象，及時(shí)處理。

2.3.6 其他方面 ①皮膚護(hù)理:幫助患者翻身并及時(shí)更換濕衣服，對(duì)身體骨隆突處墊水墊、局部按摩，改善局部血液循環(huán)，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，防壓瘡。②生活護(hù)理:鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽以防肺部感染;多飲水以防尿路感染;少量多餐，富含維生素、纖維素、低脂、易消化軟食，便秘患者及時(shí)應(yīng)用潤腸劑，或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，以保持大便通暢，嚴(yán)禁用力排便，以防再出血。③口腔護(hù)理:昏迷患者口腔護(hù)理Bid，防止口腔潰瘍及口臭。④ 進(jìn)食或鼻飼:因腰大池持續(xù)外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵(lì)患者進(jìn)食，昏迷患者給予高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補(bǔ)足所需的營養(yǎng)。

3 結(jié)果

行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)的64例顱腦損傷患者，均能在短時(shí)間內(nèi)迅速降低顱內(nèi)壓、明顯減輕臨床癥狀、減輕患者痛苦。經(jīng)過精心護(hù)理，沒有發(fā)生非計(jì)劃性拔管，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、張力性氣顱、腦疝等并發(fā)癥，只有3例因血性引流液較濃致引流管堵塞，經(jīng)用少量生理鹽水沖洗后通暢。

4 總結(jié)

腰大池持續(xù)外引流，操作簡(jiǎn)便、療效確切，該更有利于觀察病情、減少并發(fā)癥，是一種新型的治療方法，可在短時(shí)間內(nèi)緩慢、均勻、可控流速地降低顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，是顱腦損傷后控制顱內(nèi)壓和清除血性腦脊液的措施。護(hù)理上必須熟練掌握腰大池引流的全方位護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理，避免各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)情況的發(fā)生，以便更好地配合醫(yī)生，取得更好的臨床效果。

［1］江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:289-297.

［2］黃琦，蔣曉星.腰大池穿刺持續(xù)引流的臨床應(yīng)用及現(xiàn)狀.中華神經(jīng)外科雜志，2003，8(12):571-573.

［3］張衛(wèi)華，黃勤，梁兆貞，等.腰大池持續(xù)引流對(duì)急性重型腦損傷患者血漿中ETCGRP含量及腦血管痙攣指數(shù)的影響.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(7):463.

［4］彭永東，吳先平，梁鑒添.腰大池持續(xù)腦脊液引流的安全性探討.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，11:1.

［5］李次發(fā)，肖紹文.腰池腦脊液閉式引流與置換重度蛛網(wǎng)膜下腔出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(11):667.