李娟 劉俊奇 常書(shū)鋒

特重型顱腦損傷是指GCS計(jì)分3～7分，患者呈深昏迷或昏迷在12 h以上，傷情危重，傷殘率和病死率都非常高。2001年1月至2011年7月我院共收治2963例顱腦外傷患者，其中特重型顱腦損傷476例，占同期收治顱腦外傷患者16.1%，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 476例中，男337例，女139例;年齡1～88歲(平均34.6歲)。致傷原因:交通事故傷243例(51.1%)，墜落傷84例(17.6%)，擊打傷72例(15.1%)，跌傷49例(10.3%)，其他傷28例(5.9%)，現(xiàn)場(chǎng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):5分151例，4分187例，3分138例。

1.2 接診時(shí)臨床表現(xiàn) ①雙側(cè)瞳孔散大≥3 h 13例，＜3 h 65例，一側(cè)瞳孔散大76例。②合并傷227例次，四肢傷和骨折81例，血?dú)庑睾头未靷?2例，腹部臟器傷45例，脊柱脊髓傷39例。③合并癥:血性物及嘔吐物堵塞呼吸道94例，休克87例。④并發(fā)癥:出現(xiàn)上消化道應(yīng)激性出血213例，肺部感染136例，腎功能衰竭73例，肝功能衰竭13例。

1.3 結(jié)果 本組患者途中死亡43例，急診室救治中死亡39例，治愈或住院進(jìn)一步治療394例。

2 急救護(hù)理

2.1 院前急救護(hù)理

2.1.1 院前急救準(zhǔn)備 隨時(shí)做好急救物品準(zhǔn)備，接到急救電話時(shí)問(wèn)清地點(diǎn)和患者姓名、性別、年齡、受傷原因、意識(shí)狀態(tài)等，爭(zhēng)取在3 min內(nèi)組織相關(guān)人員出診。并作好記錄。

2.1.2 脫離危險(xiǎn)環(huán)境 搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)使傷員迅速安全地脫離危險(xiǎn)環(huán)境，避免造成二次傷害。

2.1.3 現(xiàn)場(chǎng)觀察 目的是了解致傷原因、暴力情況和患者受傷體位、意識(shí)、出血量等，以便向接收救治人員提供傷情記錄，幫助傷情判斷，以指導(dǎo)治療。

2.1.4 配合醫(yī)生評(píng)估病情 檢查瞳孔、呼吸、脈搏、血壓，根據(jù)GCS評(píng)分及時(shí)判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)有創(chuàng)口患者緊急包扎。

2.1.5 清理呼吸道和吸氧 嘔吐、嗆咳患者，緊急進(jìn)行呼吸道清理。發(fā)生誤吸者，應(yīng)即刻將患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)、反復(fù)地經(jīng)鼻腔或口腔吸引反流的嘔吐物。舌根后墜、鼾樣呼吸者，先將頭歪向一側(cè)，若無(wú)好轉(zhuǎn)，則用舌鉗將舌頭拉出。泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無(wú)緩解，可根據(jù)情況緊急行氣管切開(kāi)或氣管插管，緩解呼吸困難。當(dāng)確認(rèn)呼吸道已暢通后，給予吸氧。當(dāng)上述措施采取后仍不能減輕缺氧癥狀者，則給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸或氣管插管機(jī)械通氣，以確保呼吸道通暢。

2.1.6 對(duì)呼吸道梗阻部位的判斷 傾聽(tīng)呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。鼾聲表示舌根后墜;高調(diào)的“嗚啼”聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致;痰鳴音提示氣管內(nèi)有分泌物潴留;哮鳴音說(shuō)明是支氣管痙攣;呼吸道完全梗阻時(shí)僅有吸氣動(dòng)作，無(wú)氣體進(jìn)出呼吸道。

2.1.7 其他 脈搏細(xì)速或測(cè)不清者，緊急行靜脈穿刺，首先建立起1條或2條通暢的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，提高血壓。血壓過(guò)低者，可結(jié)合患者的一般情況，適量應(yīng)用升壓藥物［1］。脈搏洪大且慢、呼吸減慢并合并有瞳孔一側(cè)或雙側(cè)散大者，在保證呼吸道通暢和血壓的前提下，給予20%甘露醇250 ml快速靜脈滴，以降低顱內(nèi)壓。有合并傷者，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù) 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)緊急處理后，立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院搶救。接診時(shí)盡量平臥，頭與軀干保持水平位，盡可能不扭動(dòng)頸部，輕抬、輕放，以免加重?fù)p傷，保持呼吸道通暢，確實(shí)保障途中安全，提高患者生存質(zhì)量。

2.3 急診室的救護(hù) ① 到院后首先明確是否行手術(shù)治療，如有則立即完成術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查，進(jìn)入急診手術(shù)快速通道。②如無(wú)手術(shù)指征，將患者安排在搶救室，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。瞳孔改變?yōu)轱B腦損傷最重要的神經(jīng)系統(tǒng)體征，注意進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較，區(qū)分瞳孔變化原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及搶救提供正確依據(jù)。③醫(yī)護(hù)人員積極配合，合理分工，緊密銜接。④ 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，用藥后的空安瓿保留備查，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士先復(fù)述一遍再執(zhí)行，防止護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。⑤需要轉(zhuǎn)入住院科室者由專(zhuān)人護(hù)送，交接清楚并簽字。

3 討論

對(duì)顱腦損傷患者現(xiàn)場(chǎng)的搶救工作，最初的重點(diǎn)應(yīng)是呼吸與循環(huán)的復(fù)蘇和支持［2］。即刻糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與低血壓至關(guān)重要，若有延遲可造成腦缺血缺氧性損害。而腦缺血缺氧是繼發(fā)性損害的主要機(jī)制，重視改善顱腦損傷后腦缺血缺氧對(duì)預(yù)防和治療具有重要意義［3］。準(zhǔn)確的傷情評(píng)估是顱腦損傷院前急救護(hù)理成功的前提，顱腦損傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，除原發(fā)性損傷外，一系列繼發(fā)性損傷可使病情加重，其治療效果與早期處理是否準(zhǔn)確、及時(shí)有關(guān)。

途中監(jiān)護(hù)及院內(nèi)急診室的強(qiáng)化救治，對(duì)于維持患者的生命，減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，縮短傷后手術(shù)時(shí)間，尤其是腦疝發(fā)生后的手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取在雙瞳孔散大前手術(shù)治療是降低重度顱腦損傷、急性腦疝最關(guān)鍵的措施。GCS是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)。GCS評(píng)分越低，昏迷越深，患者病死率越高。本組患者途中死亡43例，均為雙瞳散大，腦疝形成，呼吸、心跳驟停的患者，根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，并動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化，有預(yù)見(jiàn)性地做好各項(xiàng)護(hù)理工作，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

總之，根據(jù)特重型顱腦損傷的臨床與病理變化過(guò)程，加強(qiáng)顱腦損傷患者的院前及院內(nèi)急救護(hù)理有利于預(yù)后，可顯著降低特重型顱腦損傷患者的病死率及傷殘率。

［1］黃丹革.重型顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克病人的院前急救與護(hù)理.全科護(hù)理，2010，8(2)，下旬版(總第171期):531-532.

［2］馮小梅，阮海林，陸仁艷，等.1272例顱腦損傷病人的院前急救護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):2158.

［3］曾彩媚，劉春英.顱腦損傷病人的院前及院內(nèi)急救護(hù)理.全科護(hù)理，2010，8(1)，上旬版(總第166 期):36-37.