許小宴

下肢深靜脈血栓形成(Deepvenous thrombosis，DVT)是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為7%～45%，晚期卵巢癌和外陰癌術(shù)后約45%發(fā)生DVT［1］，除少數(shù)血栓自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分?jǐn)U展至整個(gè)肢體深靜脈主干，演變?yōu)樯铎o脈血栓形成綜合征，長(zhǎng)時(shí)期影響患者的生活質(zhì)量，部分患者還會(huì)并發(fā)肺梗塞［2］?，F(xiàn)就本院2011年6月至2011年12月婦科惡性腫瘤術(shù)后預(yù)防下肢靜脈栓塞的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)探討。

1 婦科惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

1946年，Virchows提出［3］，靜脈壁損傷、血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是發(fā)生DVT的3個(gè)主要因素。與其相關(guān)的高危因素近年來(lái)也備受重視，如年齡、惡性腫瘤、手術(shù)與DVT的發(fā)生發(fā)展有著極為密切的關(guān)系。

1.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質(zhì)，導(dǎo)致腫瘤患者血液系統(tǒng)異常激活，容易發(fā)生DVT。同時(shí)還分泌纖溶活性抑制物，使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降，不能及時(shí)有效溶解血栓中的纖維蛋白，引起血液黏度增高。另外，惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物腺苷二磷酸(ADP)增多，引起血小板聚集功能增強(qiáng)，是DVT形成的另一個(gè)原因［4］。

1.2 手術(shù) 手術(shù)后發(fā)生DVT與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間有密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h者，DVT的發(fā)生率顯著增加［5］。婦科惡性腫瘤手術(shù)區(qū)域多位于下腹部和盆腔，術(shù)中病灶組織切除廣泛、盆腔淋巴切除(清掃)等牽拉刺激易加重盆腔內(nèi)淋巴結(jié)周圍靜脈血管內(nèi)膜的損傷。另外腹部手術(shù)增加了腹內(nèi)壓，使腔靜脈受壓，下肢靜脈管徑擴(kuò)張，血流速度減慢，血液回流減慢而淤滯，加之術(shù)后腹脹、腸麻痹和半坐臥位，又可致使髂靜脈和下腔靜脈血液回流受阻，從而加大了DVT的發(fā)生［6］。

1.3 年齡 DVT可發(fā)生在任何年齡，隨著年齡的增加，DVT的發(fā)病率明顯升高。Warbel等的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生DVT的患者平均年齡為58.4歲。80歲患者較30歲患者DVT的發(fā)生率可增加30倍。這是由于高齡患者合并較多的其他危險(xiǎn)因素［7］。因此40歲以上住院患者應(yīng)引起重視。

2 預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后DVT形成的護(hù)理干預(yù)措施

2.1 一般護(hù)理 為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流。注意保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，以防室溫過(guò)低致血管痙攣。

2.2 早期活動(dòng) 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇。這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，易發(fā)生DVT。早期活動(dòng)可促進(jìn)靜脈回流，主要是膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以增加腓腸肌泵的作用。為防止小腿肌肉長(zhǎng)時(shí)受壓，術(shù)后6 h內(nèi)可被動(dòng)按摩下肢腓腸肌和比目魚肌。

2.3 穿刺護(hù)理 多采用上肢靜脈留置針?lè)绞健Ｔ趹?yīng)用對(duì)血管有刺激性藥物時(shí)，先稀釋再緩慢滴入并盡量避免在同一靜脈多次穿刺，如果必須反復(fù)穿刺抽血，盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害，采用留置套管針，穿刺后用肝素鈉鹽水封管，同時(shí)注意無(wú)菌操作。避免下肢輸液，尤其是左下肢，因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和右側(cè)髂動(dòng)脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種機(jī)械壓迫不僅影響了左側(cè)下肢靜脈回流，而且對(duì)左側(cè)髂靜脈也是一種損傷，成為左下肢DVT發(fā)病率高的主要原因［8］。

2.4 循序減壓彈力襪的護(hù)理 彈力襪是一種特殊設(shè)計(jì)的醫(yī)用產(chǎn)品，借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由腳踝處逐漸向上遞減，通過(guò)收縮小腿肌肉對(duì)血管加壓，促進(jìn)靜脈血液回流心臟［9］，減少婦科腫瘤手術(shù)患者因麻醉和術(shù)后臥床引起的下肢靜脈血流瘀滯，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。穿著前應(yīng)評(píng)估患者雙下肢皮膚完整，感知覺(jué)、活動(dòng)度是否正常。手術(shù)后選擇規(guī)格尺寸對(duì)應(yīng)的彈力襪，穿著平整無(wú)皺褶，將足趾外露，每2～3 h觀察足趾顏色，觸摸雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，傾聽(tīng)患者有無(wú)下肢脹痛等不適主訴;晚上脫下彈力襪后觀察雙下肢皮膚色澤、溫濕度、有無(wú)水腫等，做好皮膚護(hù)理。在使用過(guò)程中協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢常規(guī)被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)。出院時(shí)教會(huì)患者和家屬正確穿脫和洗滌彈力襪的方法。

2.5 飲食護(hù)理 給予清淡低脂富含纖維素飲食，避免高膽固醇飲食，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血液粘稠度。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000～3000ml，以稀釋血液，降低血液粘稠度。

2.6 給藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗凝及解痙藥物，如潘生丁、小劑量的肝素等。嚴(yán)密觀察術(shù)后陰道流血量、色，有無(wú)皮膚黏膜出血征向，有無(wú)血尿、便血現(xiàn)象。

2.7 健康教育 詳細(xì)講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果;講解術(shù)后局部早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法;講解DVT常見(jiàn)的癥狀，告知患者如有不適應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士。

2.8 心理護(hù)理 腫瘤患者往往對(duì)手術(shù)預(yù)后都非常擔(dān)心，存在緊張、恐懼心理。年輕女性擔(dān)心手術(shù)會(huì)使自己?jiǎn)适承┲匾δ?、影響夫妻關(guān)系等。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，及時(shí)行心理疏導(dǎo)，給予專業(yè)性指導(dǎo)，減輕其心理壓力，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。心情不佳，會(huì)引起交感和迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)［10］。術(shù)前晚給予地西泮口服助眠。

3 結(jié)果

綜合以上預(yù)防婦科惡性腫瘤手術(shù)后下肢靜脈栓塞的護(hù)理措施，44例患者中僅2例發(fā)生下肢靜脈栓塞，發(fā)生率僅為4.5%，明顯小于文獻(xiàn)報(bào)道的7%～45%。

［1］董彥亮.抗凝劑在防治手術(shù)后靜脈血栓栓塞中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(3):178.

［2］潘曉云，倪信樂(lè)，謝強(qiáng)麗，等.醫(yī)用彈力襪預(yù)防開(kāi)胸術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(1):46.

［3］李曉林，盧偉杰，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2001，15(1):39.

［4］辛紹偉，齊加欣，黃俊榮，等.產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2005，40(4):288-289.

［5］郭樹(shù)平，孫玉琴，穆培霞.腫瘤患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，22(6):619-620.

［6］崔繼芳.顱腦手術(shù)病人并發(fā)下肢深靜脈栓塞的預(yù)防及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(14):63-64.

［7］李友偉，李生偉.腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè)，2005，32(1):1-3.

［8］張強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(5):263-266.

［9］楊秀芳，葉向紅.重癥急性胰腺炎患者下肢深靜脈血栓的早期預(yù)防.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(14):19.

［10］馮慧霞.綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)截癱病人下肢深靜脈血栓形成的影響.護(hù)理研究，2007，21(4B):986.

［11］張小容.婦科盆腔手術(shù)后下肢靜脈血栓的護(hù)理.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，7(6):66.