王海波 王 津英 逯彩虹 李 萍 周愛玲 孟憲濤 徐 忠華

（解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊050041）

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy，LAVH）已成為子宮切除的主要方式之一，但是對(duì)于盆腔的嚴(yán)重粘連，如嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥所致的盆腔粘連、子宮直腸陷窩部分或完全封閉的患者，有時(shí)需要開腹或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，從而限制了腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用。2008年1月～2010年12月我們對(duì)36例直腸陰道隔嚴(yán)重粘連的子宮內(nèi)膜異位癥采用腹腔鏡輔助經(jīng)陰道分離子宮直腸陷凹切除子宮，增加了手術(shù)的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡36～52歲，平均46歲。均已生育，孕次（3.2±2.1）次。均有進(jìn)行性痛經(jīng)及月經(jīng)量增多病史。術(shù)前婦科檢查后穹隆結(jié)節(jié)感14例，子宮不活動(dòng)且子宮直腸窩觸痛伴炎性增厚22例。16例入院前曾口服孕三烯酮（2.5 mg）6個(gè)月，6例曾肌注達(dá)菲林（3.75 mg）6個(gè)月，以上22例均于停藥后癥狀復(fù)發(fā)，余14例未行藥物治療（月經(jīng)量多，子宮異常增大）直接收入院。36例均考慮盆腔子宮內(nèi)膜異癥，子宮均有不同程度增大，子宮大小8～14孕周。術(shù)前超聲檢查提示子宮肌瘤10例，其中前壁5例，后壁2例，側(cè)壁3例，肌瘤大小3～7 cm，平均4 cm，肌瘤數(shù)目1～3個(gè)；子宮肌腺癥26例；單側(cè)卵巢巧克力囊腫10例，雙側(cè)4例。合并貧血16例（68～109 g/L，平均84 g/L）。宮頸防癌涂片檢查正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有痛經(jīng)史，婦科檢查子宮活動(dòng)欠佳，后穹隆有結(jié)節(jié)感，術(shù)前B超檢查為子宮腺肌癥或卵巢囊腫或子宮肌瘤等良性疾??；②宮頸TCT檢查及子宮內(nèi)膜診刮除外宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；③已婚已育，無再生育要求。

1.2 方法

術(shù)前3 d指導(dǎo)患者進(jìn)低渣半流質(zhì)飲食，慶大霉素與甲硝唑口服，術(shù)前晚及術(shù)日晨行清潔灌腸。氣管插管靜脈麻醉。膀胱截石頭低臀高位。取臍緣做第1穿刺點(diǎn)，1 cm切口用Veress針穿刺，建立氣腹，氣腹壓力控制在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。氣腹進(jìn)針點(diǎn)用10 mm trocar穿刺成功后置鏡。腹腔鏡下用5 mm trocar在左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位做2、3穿刺點(diǎn)，分別置手術(shù)器械。置鏡后探查腹腔內(nèi)各器官，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分期。腹腔鏡下先左后右雙極鉗分別電凝圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶后剪斷。打開子宮膀胱腹膜反折后打開闊韌帶前后葉，顯露子宮血管，先雙極電凝凝固子宮動(dòng)靜脈上行支0.5～1.0 cm，暫不離斷。對(duì)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥先初步用吸引器頭端鈍性分離子宮直腸間隙，至致密粘連處停止分離，轉(zhuǎn)陰式手術(shù)。于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1∶5000去甲腎上腺稀釋液（血壓高者注射縮宮素稀釋液），于膀胱溝環(huán)形切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至進(jìn)腹。切開陰道后壁黏膜，由于子宮直腸凹嚴(yán)重粘連，此時(shí)不分離子宮直腸間隙，先分離宮頸與陰道間隙，分別離斷子宮骶韌帶、主韌帶和（或）子宮血管，自子宮主韌帶斷端水平截除宮頸，從已打開的子宮前穹隆翻轉(zhuǎn)子宮。對(duì)于子宮＞12孕周者，可采用碎解方法切除大部子宮體，子宮縮小后自陰道前穹隆翻出。暴露子宮后壁與直腸粘連處，此時(shí)助手手指伸入直腸做指示，直視下沿子宮后壁銳性剪開、分離并切除粘連組織。對(duì)直腸與子宮后壁間組織少者，可將子宮漿膜層留在腸管壁上，以免造成損傷。子宮直腸間隙完全分離后切除兩側(cè)部分宮旁組織，取出剩余部分子宮體。2-0可吸收線全層鎖邊縫合腹膜及陰道殘端。腹腔鏡再次探查腹、盆腔，創(chuàng)面出血可用雙極電凝，必要時(shí)創(chuàng)面噴生物蛋白膠。0.9％氯化鈉液反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。粘連分離面可涂透明質(zhì)酸減少術(shù)后粘連。如無異常，后陷凹放置引流管1根，經(jīng)5 mm trocar穿刺孔引出。

2 結(jié)果

1例因子宮直腸間隙粘連嚴(yán)重，鏡下及經(jīng)陰道分離時(shí)出血多而中轉(zhuǎn)開腹；余35例LAVH成功，33例完整切除病灶，2例子宮直腸窩病變與子宮后壁粘連嚴(yán)重，未能完整切除病灶。35例LAVH手術(shù)時(shí)間（134±38）min，術(shù)中出血量（138±36）m l，肛門排氣時(shí)間（22±14）h。3例術(shù)后體溫超過38.0℃。無直腸及膀胱輸尿管損傷。住院（4.5±1.3）d。術(shù)后AFS分期：Ⅲ期31側(cè)，Ⅳ期5例。術(shù)后病理：子宮腺肌病28例，子宮肌瘤5例，子宮肌腺癥合并子宮肌瘤3例。35例隨訪12～36個(gè)月，平均18.5月，33例完整切除病灶者預(yù)后良好，2例未能完整切除病灶者癥狀緩解，病灶持續(xù)存在。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥病變復(fù)雜，手術(shù)是最基本的治療方法，手術(shù)的目的是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育。至于選擇什么樣手術(shù)入路和手術(shù)方式，應(yīng)遵循疾病的診治原則，根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平與患者的個(gè)人意愿，做到個(gè)體化治療，使患者的利益最大化。

陰式手術(shù)是利用陰道的天然腔隙，完成粘連的分離和子宮的切除。但由于子宮內(nèi)膜異位癥所致的盆腔粘連致密，以及陰道狹窄所致的操作空間，會(huì)給分離子宮后壁粘連造成很大的困難，所以有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者不適合采用陰式子宮切除［1］。近年來，腹腔鏡被認(rèn)為是診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)和主要手術(shù)方法［2］，但對(duì)于直腸陰道隔嚴(yán)重粘連的子宮內(nèi)膜異位癥患者，由于直腸陰道隔特殊的解剖位置以及與陰道和直腸的密切關(guān)系，手術(shù)難度大，所以部分學(xué)者推薦開腹手術(shù)［3，4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，越來越多的婦科內(nèi)鏡醫(yī)生探討腹腔鏡或腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)治療直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥［5，6］。

一般認(rèn)為直腸陷窩封閉者子宮內(nèi)膜異位癥期別晚，病變活躍，術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大。根治性子宮切除術(shù)是目前被證實(shí)的唯一有效的方法［7］。已知嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥所致的子宮直腸陷窩封閉者，手術(shù)的難點(diǎn)為子宮直腸間隙致密粘連組織的分離。一般來說開腹手術(shù)能給予準(zhǔn)確的分離切除，但在腹腔鏡下由于缺乏觸覺，往往使術(shù)者畏懼損傷直腸而選擇開腹。我們根據(jù)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的解剖特點(diǎn)，利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，對(duì)36例直腸陰道隔嚴(yán)重粘連須行子宮切除者，在腹腔鏡下處理高位的子宮韌帶，初步分離粘連，再結(jié)合陰式手術(shù)可在直視下分離子宮直腸窩低位粘連的優(yōu)勢(shì)，將二者結(jié)合，發(fā)揮其特長。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①在腹腔鏡下先分離輕度粘連，用吸引器頭端鈍性分離子宮直腸間隙，至致密粘連處停止分離。②腹腔鏡下離斷子宮血管上行支，切斷子宮體的血供，以減少子宮體較大需要經(jīng)陰道碎解子宮體時(shí)的出血。③經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)不常規(guī)打開后穹隆，而是切開陰道后壁黏膜后，先分離宮頸與陰道間隙，暴露子宮骶韌帶、主韌帶或子宮血管，切斷縫扎，自子宮主韌帶離斷水平截除宮頸，從已打開的子宮前穹隆翻轉(zhuǎn)子宮，暴露子宮后壁與直腸粘連，此時(shí)助手手指伸入直腸做指示，直視下沿子宮后壁銳性剪開、分離并切除粘連組織，對(duì)直腸與子宮后壁間組織少者，可將子宮漿膜層留在腸管壁上，以免造成損傷。剩余部分子宮體完全游離后自陰道取出，避免強(qiáng)行分離子宮直腸間隙而造成直腸損傷。本組除1例子宮直腸粘連嚴(yán)重出血多中轉(zhuǎn)開腹外，35例均按預(yù)定手術(shù)方案完成，無直腸及膀胱輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到了常規(guī)LAVH的手術(shù)效果，使此類患者避免開腹手術(shù)的創(chuàng)傷而體驗(yàn)到微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

1 李華軍，冷金花，郎景和.子宮切除術(shù)的發(fā)展和手術(shù)途徑的選擇.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（3）：166－167.

2 夏恩蘭，主編.婦科內(nèi)鏡學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.312－314.

3 王含必，郎景和，冷金花，等.直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（5）：277 －279.

4 劉海元，郎景和，冷金花，等.陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥25例的診斷治療.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13（6）：434－437.

5 Kristensen J，Kjer JJ.Laparoscopic laser resection of rectovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis：the impact on pelvic pain and quality for life.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（12）：1467－1471.

6 雷厲秀，許學(xué)嵐，王春平，等.腹腔鏡下手術(shù)治療直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：813－814.

7 徐 煥，蔣紅元，華克勤.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除治療嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥17例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（12）：743－745.