李 強 婁 付玲 張 豪亭 楊 飛 劉龍生 欒 營 李 哲

（河南省長葛市人民醫(yī)院泌尿外科，長葛 4 61500）

尿道損傷的常見部位為膜部及球部，由于受傷后局部滲血、水腫、尿外滲，很容易出現(xiàn)尿道狹窄。若單純導(dǎo)尿不成功時，傳統(tǒng)的治療方法是進行一期尿道修補吻合或經(jīng)膀胱尿道會師術(shù)，以恢復(fù)尿道的連續(xù)性并引流血腫及尿外滲。一期尿道吻合術(shù)雖可達到滿意的解剖復(fù)位，但清除血腫和引流尿外滲將不可避免地造成一些血管、神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)尿道狹窄、勃起功能障礙及尿失禁等并發(fā)癥，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長。經(jīng)膀胱尿道會師術(shù)，雖然操作簡單，但須切開膀胱，且在尿道擴張器下靠手感進行，操作盲目，增加后尿道損傷和術(shù)后尿道狹窄及勃起功能障礙的機會。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的進步，傳統(tǒng)方法逐漸被手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的腔鏡下尿道會師術(shù)取代。我院2006年1月～2011年1月采用輸尿管鏡及尿道鏡行腔內(nèi)尿道會師術(shù)治療尿道損傷28例，均一次成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，均為男性。年齡14～78歲，平均42歲。均有尿道出血、排尿困難，10例有會陰部血腫。尿道外暴力損傷16例，其中尿道騎跨傷10例，骨盆骨折尿道損傷6例；醫(yī)源性損傷6例，其中膀胱鏡檢查致尿道損傷2例，尿道擴張致尿道損傷2例，急性尿潴留時進行金屬導(dǎo)絲輔助導(dǎo)尿致尿道損傷2例；顱腦損傷后煩躁病人自行拔出氣囊尿管致尿道損傷2例；前列腺增生留置氣囊尿管自行拔出致尿道損傷2例；尿道金屬異物致尿道損傷2例。未進行尿道造影檢查。受傷時間1～20 h，平均8 h。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重復(fù)合傷，急診心、肺、肝、腎功能檢查無明顯異常，試置尿管失敗。

1.2 方法

生命體征平穩(wěn)后手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉。截石位。生理鹽水沖洗。直視下Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡插入尿道，在低壓灌注下可見尿道損傷部位、凝血塊、出血及創(chuàng)傷改變。輸尿管鏡直接穿過損傷部位達膀胱內(nèi)。試插F3或F6輸尿管導(dǎo)管進入膀胱后見有尿液從輸尿管導(dǎo)管末端流出，退出輸尿管鏡，用F18～F20氣囊三腔尿管，尖端剪去少許露出內(nèi)腔后沿輸尿管導(dǎo)管置入膀胱內(nèi)，見有少許尿液從尿管末端流出，氣囊尿管內(nèi)注入生理鹽水10～20 ml。術(shù)中找不到斷裂尿道近端時，待膀胱充盈明顯時，行膀胱穿刺造瘺，置入Wolf F18膀胱尿道鏡，探查膀胱是否有合并損傷，找到尿道內(nèi)口，F(xiàn)3或F6輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道鏡插入膀胱，經(jīng)尿道內(nèi)口向尿道外口方向探出，輸尿管鏡在尿道斷裂端處看到輸尿管后，用異物鉗將輸尿管導(dǎo)管拉出尿道，用縫合線把三腔氣囊尿管與輸尿管導(dǎo)管相連固定，確認可靠后，將尿管拉進膀胱，恢復(fù)尿道連續(xù)性。術(shù)后留置三腔氣囊尿管1個月。

2 結(jié)果

28例均一次性成功，手術(shù)時間5～36 min，平均16 min。術(shù)中見尿道黏膜挫傷4例、球部尿道后壁穿孔4例、后尿道黏膜撕裂傷4例、尿道部分撕裂傷10例、尿道完全斷裂傷6例，4例合并前列腺增生。3例因陰囊處血腫過大切開引流，2例因尿道出血較多進行會陰部壓迫止血，4例合并前列腺增生腔內(nèi)會師成功后行前列腺電切術(shù)。23例隨訪3～36個月，平均27個月，其中20例隨訪＞24個月：術(shù)后均恢復(fù)正常排尿，最大尿流率17～22 ml/s，平均20 ml/s；3例尿道狹窄行冷刀內(nèi)切開，6例尿道狹窄行直視下尿道擴張。

3 討論

尿道損傷的常見部位為尿道膜部及球部，由于受傷后局部滲血、水腫、尿外滲，很容易出現(xiàn)尿道狹窄。尤其是合并盆腔骨折、尿道部分斷裂或尿道完全斷裂、尿道黏膜分離，其間被水腫隔開，以后血腫形成肉芽組織，進而瘢痕形成，然后瘢痕攣縮，導(dǎo)致尿道狹窄，若治療不及時，尿道狹窄呈進行性發(fā)展，甚至出現(xiàn)尿道鎖閉［1］。傳統(tǒng)手術(shù)方法是尿道會師術(shù)［2］，雖然操作簡單，但需要切開膀胱，且需要在尿道擴張器下靠手感進行，操作盲目，增加了后尿道損傷和術(shù)后尿道狹窄及勃起功能障礙機會［3］。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的進步，傳統(tǒng)開放手術(shù)因時間長、創(chuàng)傷大而逐漸被手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的膀胱鏡下尿道會師術(shù)取代。

各種暴力因素作用于尿道內(nèi)外，一旦尿道出血、排尿困難、留置導(dǎo)尿管失敗，尿道損傷診斷可以確立。輸尿管鏡可以在直視下觀察尿道損傷類型、具體部位和嚴(yán)重程度。對顱腦損傷術(shù)后病人自行拔除氣囊尿管及前列腺增生留置尿管后病人自行拔出尿管者，其尿道損傷程度較輕，多表現(xiàn)為前列腺尿道挫傷或撕裂傷。對于前列腺增生導(dǎo)絲輔助插尿管者及金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿者、尿道狹窄擴張的損傷，多為尿道膜部穿透傷。輸尿管鏡在低壓灌注后可清晰觀察到損傷的程度及部位，并能順利進入膀胱內(nèi)，留置F3或F5輸尿管導(dǎo)管后，見有尿液從輸尿管末端流出后，頭端被剪開少許三腔尿管，沿輸尿管進入膀胱后固定即可。尿道騎跨傷、骨盆骨折尿道損傷主要表現(xiàn)為球部、膜部尿道部分或完全斷裂，輸尿管鏡進入尿道后將局部血塊沖出后，以F3或F5輸尿管導(dǎo)管試探進入膀胱，若術(shù)中看不到尿道斷端或不能將導(dǎo)管插入時，則待膀胱充盈明顯后行膀胱造瘺，尿道鏡進入膀胱內(nèi)，進入尿道內(nèi)口，以F3或F5輸尿管導(dǎo)管試插通過尿道損傷處，尿道內(nèi)輸尿管鏡觀察導(dǎo)管通過情況，看見輸尿管導(dǎo)管通過后將導(dǎo)管拉出，固定三腔尿管后，拉入膀胱，然后注入20 ml生理鹽水于氣囊內(nèi)。尿道損傷治療的基本原則是盡可能恢復(fù)尿道的連續(xù)性。腔鏡下尿道會師術(shù)具有如下優(yōu)點：①手術(shù)直視下進行，操作簡單、創(chuàng)傷小，不會明顯加重原創(chuàng)傷面的損傷，時間短，恢復(fù)快；②可一期恢復(fù)尿道連續(xù)性及引流尿液；③減輕對支配陰莖勃起的血管、神經(jīng)的再損傷，減少勃起功能障礙的發(fā)生。輸尿管鏡具有管徑纖細、視野清晰、操作方便等顯著特點，可以直視下穿過損傷部位進入膀胱，即使尿道完全破裂，只要能夠窺視清楚尿道近端，沿近端尿道黏膜插入鏡體完成腔內(nèi)尿道會師。

對于嚴(yán)重骨盆骨折合并創(chuàng)傷失血性休克者，以搶救病人生命、維持生命體征平穩(wěn)為主，不宜立即進行腔內(nèi)尿道會師術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺增生，中葉抬高明顯者，留置尿管待尿道損傷恢復(fù)后，再行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，可減輕尿道損傷再發(fā)生的程度。對于會陰部血腫形成者，可行陰囊切開引流，以防止妨礙術(shù)中操作和術(shù)后感染的發(fā)生，爭取最大限度地減少尿道狹窄的發(fā)生。

杜小文等［4］對尿道損傷嘗試輸尿管鏡下腔內(nèi)尿道會師取得較好的效果。我們認為尿道損傷診斷一經(jīng)明確，可行輸尿管鏡下腔內(nèi)尿道會師術(shù)，對于醫(yī)源性尿道損傷等，尿道黏膜挫傷、尿道穿透傷、尿道撕裂傷者，輸尿管鏡下腔內(nèi)會師術(shù)作為首選診治方法。對于尿道損傷嚴(yán)重者，可行膀胱造瘺術(shù)，在尿道鏡的引導(dǎo)下完成腔內(nèi)輸尿管會師術(shù)。

1 于躍平，金 松，李 松，等.改良尿道會師術(shù)16例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（4）：369 －371.

2 吳階平，主編.吳階平泌尿外科學(xué).濟南：山東科學(xué)出版社，2004.835－849.

3 梅 驊，陳凌武，高 新，主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.737 －739.

4 杜小文，吳慧玲，朱永峰.輸尿管鏡下腔內(nèi)尿道會師術(shù)治療尿道損傷26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（8）：762－763.