雷秋模，雷杰言，徐 亮，漆幼珊

乳腺癌前哨淋巴結(jié) (sentie lymphnode，SLN)是乳腺癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)［1］，通常位于腋窩，少數(shù)亦可位于腋窩以外［2］。行前哨淋巴結(jié)活檢 (SLNB)可對腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測［3］，將使乳腺癌治療更加合理、更加個(gè)體化。為此，國內(nèi)外進(jìn)行了不少有益的探索，顯示其臨床使用有廣闊的前景。我院2001年10月—2009年12月利用亞甲藍(lán)染料與淋巴親和的特性，作為示蹤劑對182例乳腺癌患者行SLNB，取得了比較滿意的效果，初步佐證了乳腺癌癌細(xì)胞的擴(kuò)散是漸進(jìn)的、有序的，大多數(shù)是可以預(yù)測的學(xué)說［4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組182例乳腺癌均為我院住院女性患者，年齡26～77歲，平均49.5歲;絕經(jīng)前104例 (57.14%)，絕經(jīng)后78例 (42.86%)。腫瘤部位:外上象限82例，外下象限46例，內(nèi)上象限29例，內(nèi)下象限18例，中央?yún)^(qū)7例。術(shù)前單發(fā)腫塊167例，局部切除活檢15例，腋窩均未觸及腫大淋巴結(jié)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤直徑≤5 cm，同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) (T1～2N0M0)，經(jīng)鉬靶、彩超、紅外或三算子血氧掃描等聯(lián)合檢查診斷為乳腺癌。腫物經(jīng)空芯針穿刺或冰凍切片檢查為陽性，排除多灶性或多中心病灶及妊娠哺乳期乳腺癌，既往未接受放化療、無乳腺隆胸或假體植入史、無腋窩手術(shù)史、無示蹤劑過敏禁忌證。

1.3 手術(shù)與病理情況 本組患者行改良根治術(shù)111例 (含一期乳房重建12例)，典型根治術(shù)34例，保乳術(shù)28例，單純切除術(shù)9例。病理報(bào)告:浸潤性導(dǎo)管癌117例，單純癌31例，不典型髓樣癌12例，腺癌8例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴早浸5例，小葉浸潤癌、黏液癌、乳頭狀癌各3例。

1.4 方法

1.4.1 確定SLN染色方法 目前國際上通用的方法有3種:一是藍(lán)染法，利用生物染色使淋巴管、淋巴結(jié)著色，維持藍(lán)染狀態(tài)可達(dá)6 h之久;二是核素法，注射放射性硫膠體，用淋巴閃爍顯像和Y計(jì)數(shù)器探測，以上檢測所需儀器價(jià)格昂貴，術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜，限制了其在臨床上的應(yīng)用;三是聯(lián)合法，國外傾向應(yīng)用生物染料與放射性硫膠體共同識別，可更準(zhǔn)確、更直觀地提供SLN信息。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5－6］，聯(lián)合藍(lán)染料和同位素的方法可降低SLNB的假陰性率，提高SLN的檢出率，3種方法的檢出率分別為95.3%、84.4%、96.9%，敏感度分別為52.9%、52.9%、70.6%。本組患者均采用亞甲藍(lán)染色法，維持淋巴結(jié)藍(lán)染狀態(tài)可達(dá)6 h之久。

1.4.2 SLNB操作技巧 選用1%亞甲藍(lán) (江蘇濟(jì)川制藥公司生產(chǎn))。在術(shù)前麻醉成功后，以6號針頭抽4 ml亞甲藍(lán)，與胸壁交界處尋見藍(lán)染淋巴管，沿淋巴引流追蹤確定第一個(gè)染藍(lán)淋巴結(jié) (即為SLN)將其切除，然后繼行預(yù)定乳癌手術(shù)方式和腋窩淋巴結(jié)清掃 (ALND)。所切下標(biāo)本分別標(biāo)記后送檢常規(guī)病理和免疫組化檢查，根據(jù)前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)SLND和ALND的病理結(jié)果來評價(jià)SLN及預(yù)測腋窩淋巴結(jié) (ALN)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。

1.4.3 SLNB技術(shù)評價(jià) 參照美國Louisvill大學(xué)對SLNB技術(shù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］:(1)檢出率=檢出SLN的例數(shù)/接受活檢的例數(shù)×100%;(2)準(zhǔn)確率=(SLN真陽性+真陰性例數(shù))/SLNB總例數(shù)×100%;(3)靈敏度=SLN陽性例數(shù)/ALN轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%;(4)假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/ALN轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況 本組182例患者中，發(fā)現(xiàn)SLN 172例 (檢出率為94.50%)，未發(fā)現(xiàn)10例，SLN全部染色143例，大部分染色16例，小部分染色8例，極小部分染色5例。

2.2 病理結(jié)果 發(fā)現(xiàn)的172例SLN中有轉(zhuǎn)移69例，微轉(zhuǎn)移1例，無轉(zhuǎn)移102例，未發(fā)現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移。而ALND轉(zhuǎn)移80例，無轉(zhuǎn)移92例，靈敏度為87.50%(70/80)。SLN與ALN經(jīng)病理檢查完全符合162例，準(zhǔn)確率為94.18%(162/172);假陰性10例，假陰性率為12.50% (10/80);假陽性0例。活檢出SLN平均為1.5枚 (0～4枚)，ALN平均為12枚 (10～36枚)。

3 討論

3.1 歷史回顧 自1930年Grny等提出淋巴結(jié)是乳腺癌首先或最常見的轉(zhuǎn)移部位，隨后又用藍(lán)色生物染料研究了乳腺的淋巴管，此后Cabanas等單用藍(lán)染料尋找乳腺癌前哨淋巴結(jié)。1993年 Krag等［8］首次成功實(shí)施乳腺癌 SLNB，而后 Fleissig等［9］又采用生物染料和放射性膠體聯(lián)合識別SLN，從此SLNB技術(shù)得到了迅速發(fā)展，國外大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究包括英國 ALMANAC 試驗(yàn)［10］、意大利米蘭 SNB185 試驗(yàn)［11］和美國NSABP B－32試驗(yàn)［12］，均在SLNB有效性、安全性、規(guī)范化等多方面進(jìn)行了驗(yàn)證。2007年St Gallen專家共識認(rèn)為SLNB可靠、安全、可以避免ALND帶來的并發(fā)癥，有利于在國內(nèi)推廣和規(guī)范乳腺癌 SLNB替代 ALND［13］。近幾年，由王永勝等［14］牽頭組織的國內(nèi)9家醫(yī)院參加的 CBCSG－001a－GenesearchTM BLN(中國臨床早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋清掃)多中心前瞻性研究，對SLNB替代ALND 5年生存率和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行研究，進(jìn)一步提供了有力的科學(xué)依據(jù)。

3.2 SLNB效應(yīng) 識別與活檢SLN對預(yù)測ALN狀況，提高分期的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)靶向治療方案，避免手術(shù)并發(fā)癥以及防止局部復(fù)發(fā)均有裨益。國內(nèi)外結(jié)合分子生物學(xué)開展的SLN微轉(zhuǎn)移研究也已取得可喜的成果，SLNB替代常規(guī)的ALND將有望廣泛實(shí)施［15］。為減少致殘因素，提高患者生活質(zhì)量，對Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者常規(guī)行SLNB以確定是否需ALND有顯著的臨床意義，特別是對那些ALN無轉(zhuǎn)移的患者，可避免因創(chuàng)傷大的ALND可能造成的患者上肢淋巴水腫乃至功能障礙等并發(fā)癥。SLNB的開展可使淋巴結(jié)中微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率提高33%［6］，提示目前臨床開展SLNB將更有利于促使乳腺癌的治療進(jìn)入到個(gè)體化時(shí)代，預(yù)期在不久的將來會(huì)為SLN檢測是否進(jìn)入常規(guī)臨床得出更權(quán)威的結(jié)論。

3.3 染料示蹤劑 自1994年Giuliano等［16］引用 SLN概念并采用活性染料進(jìn)行SLNB取得成功，其成功率從60%上升至90%，此后國內(nèi)外諸多基礎(chǔ)與臨床單位都以此作為乳腺外科研究的熱點(diǎn)，從1996—1999年，大量臨床數(shù)據(jù)都證實(shí)了乳腺癌SLN的存在，使依據(jù)其病理切片和免疫組化檢查結(jié)果制定規(guī)范的治療策略有了可能。目前在臨床上常用的活性染料有異硫藍(lán)(isosulfanblue)、專利藍(lán) (patetblue)、靛卡紅 (indigcarmine)、亞甲藍(lán) (methyleneblue)以及納米碳 (Nano carbon)等，都有與淋巴親和的特性，可行SLNB以預(yù)測早期乳腺癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)。孫秋茹等［17］應(yīng)用脂質(zhì)體亞甲藍(lán)進(jìn)行SLN及ALN的顯色，顯示出一定的優(yōu)勢。本研究選用亞甲藍(lán)示蹤SLNB準(zhǔn)確度為94.18%、靈敏度為87.50%，與文獻(xiàn)報(bào)道活性染料作SLN活檢術(shù)效果基本一致。

本研究使用的亞甲藍(lán)示蹤劑優(yōu)點(diǎn)是直觀簡便，效果良好，不需特殊設(shè)備，購買方便，費(fèi)用低廉，無污染，易操作，易推廣;缺點(diǎn)是SLN檢出仍有一定比例的失敗率，術(shù)中還有可能出現(xiàn)盲目解剖及漏檢的弊端而影響SLN的辨認(rèn)?；颊吣挲g大、腫瘤大、位于外上象限者以及術(shù)前活檢者SLN發(fā)現(xiàn)率偏低，假陰性率也比較高。亞甲藍(lán)皮下注射劑量過大，濃度過高可能會(huì)引起局部組織壞死，影響乳房美容效果。文獻(xiàn)報(bào)道SLN假陰性率為0～16%［18－20］，分析其可能與操作者熟練程度、術(shù)前術(shù)中腫瘤活檢、淋巴結(jié)狀態(tài) (如癌栓、炎癥等因素)、多灶性病變、跳躍性轉(zhuǎn)移等因素造成了SLN不染色相關(guān)。本組SLNB假陰性率為12.50%(10/80)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。有學(xué)者提倡要遵循一個(gè)學(xué)習(xí)曲線［18］，即初學(xué)者通過相對較長的學(xué)習(xí)過程，操作技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸掌握SLNB活檢手術(shù)的要點(diǎn)過程，SLNB的檢出率才會(huì)得到明顯的提高。另外，對高齡和肥胖患者采用包括亞甲藍(lán)在內(nèi)的染料示蹤活檢，不至于影響SLNB的結(jié)果，但不推薦縮乳術(shù)和隆乳術(shù)后的乳腺癌患者行SLNB，以避免產(chǎn)生較高的假陰性率［21］。

3.4 預(yù)防措施 乳腺癌SLNB適用于ALN陰性的患者，原發(fā)瘤＜2 cm，SLNB預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率可接近100%［22］，由于乳腺皮膚淺表淋巴管網(wǎng)與乳腺實(shí)質(zhì)淋巴管網(wǎng)在乳暈處有豐富的吻合，選用亞甲藍(lán)作為示蹤劑，在乳暈周圍皮內(nèi)皮下注射和在腫瘤周圍乳腺組織實(shí)質(zhì)內(nèi)分4點(diǎn)注射，對避免或減少假陰性有一定意義。但劑量過大或濃度過高則會(huì)導(dǎo)致大片組織藍(lán)染，或造成局部組織壞死影響辨認(rèn)，而造成SLN切除不全或漏檢。認(rèn)為對常規(guī)病理檢查陰性的淋巴結(jié)，采用連續(xù)切片或免疫組化檢查方法，有望提高陰性轉(zhuǎn)移灶的檢出率。

3.5 SLNB預(yù)測的準(zhǔn)確性 SLN是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。如果SLN無轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其他淋巴結(jié)就不會(huì)有淋巴的轉(zhuǎn)移，所以認(rèn)為乳房內(nèi)原發(fā)腫瘤淋巴流向是有序的和可以預(yù)測的，癌細(xì)胞的擴(kuò)散是漸進(jìn)的。本組182例乳腺癌患者中，除80例腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移外，其余102例均未轉(zhuǎn)移。所出現(xiàn)的10例假陰性 (僅占SLNB成功例數(shù)的12.50%)患者中2例為70歲以上高齡患者，2例腫塊大小分別為3.5 cm×5.0 cm、4.0 cm×5.0 cm，均位于內(nèi)上象限，這是否與淋巴結(jié)完整性受破壞以及內(nèi)乳淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)的變異相關(guān)尚待深入探討。本研究以亞甲藍(lán)示蹤染色法判斷了乳腺癌SLNB淋巴結(jié)檢出狀況，并進(jìn)行ALND病理對照，提供了支持SLNB替代ALND的依據(jù)，將有助于今后臨床減少常規(guī)ALND，使SLNB取代ALND成為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，SLN是現(xiàn)階段研究領(lǐng)域中的熱點(diǎn)，迄今循證醫(yī)學(xué)Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)支持SLNB的安全性，即SLNB能提供準(zhǔn)確的ALN分期，SLN陰性者SLNB替代ALND，腋窩復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率很低。本組在行SLNB的同時(shí)，仍行ALND，主要是佐證SLNB陰性乳腺癌患者免行ALND的可行性。通過規(guī)范SLNB以及準(zhǔn)確的術(shù)中病理檢查，以有效的指導(dǎo)選擇ALND，可使更多的患者獲益。

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