楊星偉

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年1月剖腹產后瘢痕子宮住院分娩230例，占同期住院分娩總數(shù)10352例的2.2%，選擇42例陰道試產，陰道分娩30例，均試產成功。

1.1.1 年齡 試產者中最小年齡為26歲，最大42歲。其中≤28歲者7例，26～30歲者64例，31～35歲者25例，35～40歲者6例。

1.1.2 孕齡 ＜37周孕周者18例，≥37～42周者80例，≥42周者4例。

1.1.3 前次剖腹產與此次陰道分娩時間，剖腹產后≥2年分娩者81例，≤2年者21例。最短者1年1個月，最長者10年3個月。

1.2 試產適應證及禁忌證

1.2.1 試產的適應證 ①前次剖腹產術式為子宮下段橫切口術中無切口撕裂，且術后切口愈合好，無感染。②前次剖腹產指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖腹產適應證。③無妊娠合并癥。④此次分娩距上次剖腹產2年以上。⑤征得產婦同意，另外，醫(yī)院需具備隨時手術，輸血和搶救的條件。

1.2.2 試產的禁忌證 ①前次剖腹產為古典式子宮切口“，T”型子宮切口，子宮下段縱切口或者切口不詳者。②前次雖為子宮下段剖腹產但切口愈合欠佳，術后有感染史。③有子宮破裂史。④前次剖腹產指征依然存在。⑤有嚴重的內科合并癥及產科合并癥。⑥多胎妊娠。⑦此次妊娠距上次剖腹產＜2年。⑧產婦拒絕試產。⑨不具備急診搶救患者的條件。

1.3 試產過程中的要求專人守護并作觀察記錄做好術前準備，胎心監(jiān)護儀進行全產程 監(jiān)護;子宮下段壓痛或產程進展不好，立即結束分娩;結果30例順利地完成了陰道分娩，27例試產失敗行剖腹產，其中宮縮乏力10例，持續(xù)枕橫位、枕后位5例，胎兒宮內窘迫5例。

2.1 試產成功率 前次手術指征為臀位者58例，試產成功10例，相對性頭盆不稱者31例，試產成功20例(64.5%)，胎兒宮內窘迫7例，試產成功5例(71.4%)。

2.2 陰道分娩方式及產程情況陰通分娩的42例中，自然分娩30例，陰道助產10例，產程＜3 h者16例(21.3%)，3～6 h者35例(46.7%);6～12 h者21例(28%)，＞12 h者3例(4%)。

3 討論

陰道試產的條件，剖腹產后再次妊娠，分娩方式應慎重選擇。只要掌握好適應證，陰道試產是可行的。

3.1 子宮下段橫切口剖腹產適宜試產宮體部剖腹產是將前壁的肌纖維切斷，下段“4”型切口和縱切口均切斷部分宮體部肌纖維，而下段橫切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，所以損傷很小，子宮下段橫切口瘢痕破裂的發(fā)生率在0.5%～1.5%。而母親死亡的發(fā)生率也低。

3.2 相關文獻報道，對于剖宮產后再次妊娠，如果前次手術指征已不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產指征，且為子宮下段橫切口，可予陰道試產[1、2]。

3.3 產程管理嚴密觀察產程，注意子宮形態(tài)，子宮切口有否壓痛，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆征象，試產期間出現(xiàn)臨時性的母兒并發(fā)癥，如胎兒宮內窘迫，產程延長等，應立即行剖腹產手術。本院陰道試產條件為:①前次剖宮產是子宮下段橫切口，術后切口愈合良好，無感染。②B超查子宮下段前壁完整無缺損和無薄弱區(qū)，疤痕厚度≥35 mm，且無胎盤附著。③前次剖宮產指征已不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產指征。④宮頸評分7分以上，無頭盆不稱。⑤胎兒估重＜3 500 g。⑥孕婦年齡＜35歲。⑦試產過程中有專人監(jiān)護，并做好隨時手術、備血等搶救準備。

筆者認為，剖宮產術后再次妊娠分娩，陰道分娩是可行的措施，陰道分娩可減少再次剖宮產給患者帶來的創(chuàng)傷及加重盆腔臟器的粘連、腹部切口愈合不良、產后失血等并發(fā)癥?？傊?，利多弊少，且為降低剖宮產率，我們要大力提倡自然分娩[3]。

[1]楊紅波，李晶.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討.實用婦科雜志，2004，20(5):273.

[2]耿正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(5):275-276.

[3]高鷹.疤痕子宮再次妊娠136例臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(3):333-334.