廣東省博羅縣長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科（516133） 韋玉萍

158例疤痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

廣東省博羅縣長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科（516133） 韋玉萍

目的 探討剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式。方法 將1年來我院產(chǎn)科分娩的158例疤痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩情況進行回顧分析，對陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥、陰道分娩成功與失敗的例數(shù)以及并發(fā)癥等進行比較。結果 158例中98例陰道分娩，86例分娩成功，成功率為87.76% ，試產(chǎn)失敗12例，占12.24%。陰道分娩成功組產(chǎn)后出血與產(chǎn)后發(fā)熱率明顯低于陰道分娩失敗組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結論 合理掌握疤痕子宮陰道試產(chǎn)的適應證，嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)是可行的。

疤痕子宮 再次妊娠 分娩

近年來，由于社會發(fā)展迅速，國民收入不斷提高以及醫(yī)療保險的不斷完善深入，很多80后婦女由于害怕分娩時疼痛、并發(fā)癥、分娩后陰道松馳等，要求剖宮產(chǎn)。因此，進行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比較多，而產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦也開始增多，由于首次剖宮產(chǎn)所致疤痕情況不一，這給再次分娩時選擇分娩方式帶來困難。如何選擇恰當?shù)姆置浞绞剑档湍笅氩l(fā)癥是當前產(chǎn)科醫(yī)生的一大難題?，F(xiàn)就我產(chǎn)科2011年4月至2012年3月對158例經(jīng)剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的處理進行回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年3月在我院產(chǎn)科分娩的158例患者，均曾在我院行剖宮產(chǎn)術，均采用子宮下段橫切口，其中4例有二次剖宮產(chǎn)史，20例有剖宮前先行陰道分娩史。年齡20～41歲，平均30.5歲。兩次最短時間為2.3年，最長為14.0年。

1.2 分娩方式選擇

1.2.1 陰道試產(chǎn) 陰道試產(chǎn)的選擇條件：1）上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且術后無出血、感染等，B超顯示子宮下段延續(xù)良好。2）兩次妊娠相距已超過2年。3）本次無剖宮產(chǎn)指征。4）骨盆測量正常。試產(chǎn)過程中，隨時做好輸血、手術等搶救準備。如試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程進度慢、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，則立刻終止試產(chǎn)，進行剖宮產(chǎn)。

1.2.2 剖宮產(chǎn)指證 選擇剖宮產(chǎn)的指證：1）前次剖宮產(chǎn)為絕對手術指征，前次手術指征又復存在。2）本次妊娠出現(xiàn)骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正、宮內(nèi)窘迫、胎盤前置、胎盤早剝、先兆子宮破裂以及重度妊高征等手術指征。3）孕婦拒絕試產(chǎn)者，均選擇剖宮產(chǎn)結束分娩。

2 結 果

2.1 分娩方式 158例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，有98例同意經(jīng)陰道試產(chǎn)，其中試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)12例，86例成功陰道分娩；另60例入院后直接或擇期剖宮產(chǎn)，其中雖具備試產(chǎn)條件但要求剖宮產(chǎn)的30例，余30例無試產(chǎn)條件。

2.2 陰道試產(chǎn)比例 陰道分娩成功86例，占符合試產(chǎn)條件的67.19%，占同意分娩試產(chǎn)的87.76%，其中34例分娩時會陰側切加胎頭吸引陰道助產(chǎn)，產(chǎn)后出血200～550mL，產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。陰道試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)12例，占符合試產(chǎn)條件的9.38%，占同意分娩試產(chǎn)的12.24%，其中有2例發(fā)生子宮破裂，占同意試產(chǎn)例的2%。

2.3 剖宮產(chǎn)比例 158例疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，有30例具備剖宮產(chǎn)條件，另30例是具備試產(chǎn)條件但要求剖宮產(chǎn)，再有12例是經(jīng)試產(chǎn)失敗后改剖宮產(chǎn)，共有72例行剖宮產(chǎn)，占總分娩例數(shù)的45.57%。在剖宮產(chǎn)的60例中，發(fā)現(xiàn)6例子宮破裂，占非試產(chǎn)例的10%。子宮下段疤痕組織菲薄、質(zhì)脆6例，腹腔粘連16例，子宮與膀胱腹膜粘連10例，邊緣性前置胎盤4例。術中出血量約250～2000mL，且手術時間比初次剖宮產(chǎn)延長近半小時以上。

2.4 試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組比較 無論是從子宮破裂率、產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)后出血率來比較，均有顯著性。其中子宮破裂率，陰道分娩產(chǎn)成功組的明顯低于陰道試產(chǎn)失敗組，兩組比較差異有顯著性（Χ2＝14.63，P＜0.001）。陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后發(fā)熱率顯著低于失敗組，兩組比較差異有顯著性（Χ2＝12.72，P＜0.001）；產(chǎn)后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有顯著性（Χ2＝3.61，P＜0.05），見表1。

表1 試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組比較［例（%）］

3 討 論

當前，隨著全民教育的普及，群眾素質(zhì)不斷提高，患者對醫(yī)療服務的要求越來越高，特別在當前計劃生育仍是國策時，社會各家庭對孩子特別關注，孕婦自受孕起就是全家人的關注對象。特別臨產(chǎn)前，家庭及孕婦為了自身及孩子的安全問題特別緊張。因此，為確保母子平安，一旦具備手術條件就要求盡量剖宮產(chǎn)。而各級醫(yī)院為解決難產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)也已相當普遍。其最終結果是，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)結束分娩，剖宮產(chǎn)率不斷提高，手術并發(fā)癥越來越多，特別是疤痕子宮再次妊娠，對產(chǎn)婦影響應引起醫(yī)務人員高度重視，為減少不必要的傷害和負擔，盡量控制再次剖宮產(chǎn)率、嚴格控制首次剖宮產(chǎn)率［1］。

而現(xiàn)實卻是孕婦擔心產(chǎn)程過長、分娩疼痛、產(chǎn)后陰道松馳等原因要求盡量行剖宮產(chǎn)，本應嚴格掌握手術指征的產(chǎn)科醫(yī)師由于利益關系也愿意行剖宮產(chǎn)術。因此，采用剖宮分娩的孕婦，特別是初產(chǎn)婦越來越多，所以醫(yī)師手術操作機會變多，能在手術中不斷改進手術方法，使剖宮產(chǎn)術更加嫻熟，子宮切口愈合良好。但當部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時，其應選擇何種分娩方式成為一個突出的問題，而當前有關剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩處理的問題，一直存在兩種不同的觀點，一種觀點認為一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)；另一種觀點認為子宮破裂終究是少數(shù)，不可千篇一律［2］。

我科的疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率為87.76%，與資料報道，有過一次剖腹史的孕婦陰道試產(chǎn)成功率可高達80.00% ～85.00%［3］相符。而子宮破裂占同意試產(chǎn)98例的2.00%，并是在試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的，而在非試產(chǎn)的60例中發(fā)現(xiàn)率為10.00%。而通過表1結果所示，陰道試產(chǎn)可減少產(chǎn)后發(fā)熱、出血，這對于產(chǎn)婦后期的護理非常重要。因此，只要對陰道試產(chǎn)指征嚴格控制，對于疤痕子宮妊娠分娩選擇陰道分娩是可行的。而同樣通過表1亦發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)失敗會增加子宮破裂的發(fā)生率，因此應根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，選擇合理的分娩方式。

總之，對于疤痕子宮再次妊娠后分娩方式的選擇應根據(jù)患者的實際情況來實施，當患者具備陰道分娩條件時，應盡量實行陰道分娩，但要嚴密觀察，隨時做好手術準備，一旦患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術指征就立刻行剖宮產(chǎn)術，不要猶豫拖延，以免增加子宮破裂等副作用。

［1］徐惠，王東梅 .疤痕子宮對再次妊娠分娩方式影響的探討［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（4）：509

［2］吳娟 .疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇［J］.吉林醫(yī)學，2012 ，33（10）：2062

［3］楊鸝 .現(xiàn)代實用剖腹產(chǎn)術與產(chǎn)鉗術［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：137

(本文編輯 遲東英）