田衍 韋睿 羅華友

大腸癌引起的腸梗阻在臨床上愈來愈多見，其中老年人所占比例較大，成為老年人急腹癥的常見原因。據(jù)統(tǒng)計，老年人中約53%的急性機(jī)械性腸梗阻是由腫瘤引起，結(jié)直腸癌占這些腫瘤的84%［1］?；颊咭话闱闆r差，營養(yǎng)狀況不佳，合并癥多，故圍手術(shù)期的處理及手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。我科2009年1月至2011年10月手術(shù)治療老年結(jié)腸腫瘤性急性梗阻47例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，男32例，女15例，年齡48～79歲，平均64歲。梗阻部位:升結(jié)腸12例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸15例，直腸5例。Duke分期:B期7例，C期29例，D期11例。30例為不全性腸梗阻，17例為完全性腸梗阻。術(shù)后病理報告腺癌41例，黏液癌6例。

1.2 術(shù)前情況 均以腹脹、腹痛、肛門停止排便或排氣急診入院。術(shù)前明確診斷有一定困難，視情況進(jìn)行結(jié)腸鏡、消化道碘水造影等檢查。但部分患者入院時病情危重，合并彌漫性腹膜炎、中毒性休克，須立即急診手術(shù)。其余病例經(jīng)24～48 h積極術(shù)前準(zhǔn)備、胃腸減壓、抗感染，糾正低蛋白血癥，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療后手術(shù)。多為合并有一種或一種以上的慢性病(主要為高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎及肺心病、肝功能異常、慢性貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等)。

1.3 治療方法 在積極的改善營養(yǎng)狀況(TPN)、補充血容量、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.1 19例Ⅰ期切除吻合 此組患者一般情況較好，年紀(jì)較輕，多為右袢結(jié)腸腫瘤。其中6例為乙狀結(jié)腸、直腸上段腫瘤，不全性梗阻，在結(jié)腸造影及結(jié)腸鏡輔助下于狹窄腸段處放置結(jié)腸支架，改善梗阻情況、減輕腸道水腫，同時視患者耐受性，予新輔助化療后，擇期手術(shù)，此類患者療效佳、預(yù)后好、并發(fā)癥極少。4例降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸上段患者，術(shù)中小腸減壓、根治性切除腫瘤后，橫斷闌尾，并于闌尾腔內(nèi)置管對梗阻近端結(jié)腸用生理鹽水、甲硝唑液充分沖洗后Ⅰ期吻合，經(jīng)肛門放置腸內(nèi)減壓管(通氣后拔出)。此類患者術(shù)中嚴(yán)格篩選，并未發(fā)生吻合口瘺。

1.3.2 20例Ⅰ期切除造瘺、Ⅱ期手術(shù)關(guān)瘺 此組患者一般情況較差，癥狀重，合并癥多。

1.3.3 7例永久性造瘺(包含3例病灶未能切除、單純造瘺)此組患者年齡大，一般情況極差，D期，未能根治性切除病灶，二次手術(shù)風(fēng)險大。3例病灶未能切除、單純造瘺者為Duke分期D期，腫瘤周圍組織粘連、浸潤重，手術(shù)無法切除病灶。

1.3.4 1例空腸-橫結(jié)腸短路吻合，腫瘤曠置手術(shù)此患者為右袢結(jié)腸腫瘤，D期，全腹腔種植轉(zhuǎn)移79歲，腫瘤周圍組織粘連、浸潤重，手術(shù)無法切除病灶。

2 結(jié)果

47例患者無術(shù)中死亡，其中3例吻合口瘺，保守治療1～2個月后痊愈;11例術(shù)后心肺功能不全，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療3～5 d后好轉(zhuǎn);4例死亡，此組患者年齡大，一般情況差，合并癥重，手術(shù)時間較長，術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭。所有患者均未發(fā)生切口感染，我們的方法是:關(guān)閉腹膜后，除常規(guī)切口消毒沖洗外，在切口周圍肌層及皮下脂肪層用拜福樂(莫西沙星注射液)分層多點注射，再行逐層關(guān)腹。

3 討論

大腸癌合并腸梗阻是一慢性梗阻過程，在老齡組中經(jīng)常誤診為習(xí)慣性便秘或消化不良，直至急性腸梗阻發(fā)生時才來院就診［2］。由于老年人各主要臟器功能減退，應(yīng)激能力下降［3］，常伴發(fā)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，且不易糾正又因各種生理儲備功能下降，重要臟器功能退變導(dǎo)致合并癥多等特點。所以術(shù)前除詳細(xì)詢問病史，體格檢查及常規(guī)輔助檢查外，應(yīng)根據(jù)具體情況作相應(yīng)的特殊檢查，對全身情況作出較準(zhǔn)確判斷。腸梗阻及腹部手術(shù)患者術(shù)前往往有水、電解質(zhì)攝入不足或丟失過多，加之老年人體內(nèi)含水量少，手術(shù)時應(yīng)激等代謝變化、術(shù)中失血、術(shù)后禁食、胃腸減壓等因素，更易造成水鹽代謝失衡［4］，術(shù)前的糾正可以減少或避免術(shù)后的水、電介質(zhì)與酸堿平衡紊亂及各臟器功能的再損害，預(yù)防多器官衰竭。手術(shù)切除是目前梗阻性結(jié)腸癌惟一有效的治療方法，但任何一種術(shù)式的選擇都應(yīng)考慮到患者的全身情況和局部情況，同時應(yīng)該注意縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷打擊，不能一味追求Ⅰ期進(jìn)行腫瘤根治性切除腸吻合。本組資料顯示，對于右半結(jié)腸癌，只要是患者一般情況尚可、梗阻時間短、腸腔擴(kuò)張和炎癥水腫不十分明顯的，可積極采取急診Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)。對于左半結(jié)腸癌所致梗阻者，是實行分期手術(shù)還是Ⅰ期手術(shù)尚有爭論，而爭論的焦點是Ⅰ期手術(shù)后能否避免吻合口瘺的發(fā)生［5］。圍手術(shù)期處理也非常關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。處理合并癥，控制高血壓、高血糖、靜脈應(yīng)用抗生素等。術(shù)后注重營養(yǎng)支持，盡快恢復(fù)胃腸功能，術(shù)后患者存在不同程度的營養(yǎng)狀態(tài)的低下，而麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷又可加重機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，而進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，長期的腸外營養(yǎng)可引起諸多不良后果，如腸黏膜萎縮，腸屏障功能減退，細(xì)菌易位，腸源性感染等，而腸內(nèi)營養(yǎng)會更符合消化生理學(xué)［6］。與腸外營養(yǎng)(PN)支持相比，EN可以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，及時補充蛋白質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，提高營養(yǎng)狀態(tài)，減少細(xì)菌移位，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，預(yù)防腸道菌群失調(diào)，從而減少感染和應(yīng)激性胃腸出血的發(fā)生［7］，顯著降低各種類型感染發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前國內(nèi)比較一致認(rèn)為早期E.能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)及肛門排氣而減輕腹脹的程度［8］，但在手術(shù)后早期腸功能未恢復(fù)之前，大量快速應(yīng)用E.制劑可增加腹脹發(fā)生率，甚至惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎。因此，手術(shù)后E.應(yīng)逐漸增加E.制劑的量和速度，不易操之過急?？傊竽c癌合并梗阻的治療更應(yīng)該視患者具體情況，注重個體化治療，給患者更好的治療效果及生存質(zhì)量。

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